Клинические рекомендации системная склеродермия: Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия). Клинические рекомендации.

Содержание

Диагностика и лечение интерстициального поражения легких при системной склеродермии | Ананьева

1. Гусева НГ. Системная склеродермия. В кн. Сигидин ЯА, Гусева НГ, Иванова ММ. Диффузные болезни соединительной ткани. Москва: Медицина; 2004. С. 341-57. [Guseva NG. Sistemnaya Sklerodermiya. V kn. Sigidin YaA, Guseva NG, Ivanova MM. Diffuznye bolezni soedinitel’noi tkani [Diffuse connective tissue diseases]. Moscow: Meditsina; 2004. P. 341-57.]

2. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2246-55.

3. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis. 2007 Jul;66(7):940-4. Epub 2007 Feb 28.

4. Afeltra A, Zennaro D, Garzia P, et al. Prevalence of interstitial lung involvement in patients with connective tissue diseases assessed with high-resolution computed tomography. Scand J Rheumatol. 2006 Sep-Oct;35(5):388-94.

5. Nichtyanova SI, Tang EC, Coghlan JG, et al. Improved survival in systemic sclerosis is associated with better ascertainment of internal organ disease: a retrospective cohort study. QJM. 2010 Feb;103(2):109-15. doi: 10.1093/qjmed/hcp174. Epub 2009 Dec 4.

6. Ананьева ЛП, Александрова ЕН. Аутоантитела при системной склеродермии: спектр, клинические ассоциации и прогностическое значение. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):86-99. [Anan’eva LP, Aleksandrova EN. Autoantibodies in systemic sclerosis: spectrum, clinical associations, and prognostic value. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016; 54(1):86-99. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016-86-99

7. Desbois AC, Cacoub P. Systemic sclerosis: An update in 2016. Autoimmun Rev. 2016 May;15(5):417-26. doi: 10.1016/j.autrev.2016. 01.007. Epub 2016 Jan 20.

8. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. Classification criteria for systemic sclerosis: An ACR-EULAR collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov;65(11):2737-47. doi: 10.1002/art.38098. Epub 2013 Oct 3.

9. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jun 15;165(12):1581-6.

10. Теплова ЛВ, Ананьева ЛП, Лесняк ВН и др. Системная склеродермия с интерстициальным поражением легких: сравнительная клиническая характеристика с больными без поражения легких. Научно-практическая ревматология. 2010;48(3): 41-7. [Teplova LV, Anan’eva LP, Lesnyak VN, et al. Scleroderma systematica with interstitial lung lesion: comparative clinical characteristicswith patients without lung lesion. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2010;48(3):41-7. (In Russ.)]. doi: 10.14412/ 1995-4484-2010-442

11. Steen VD, Conte C, Owens GR, Medsgar TA Jr. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1994 Sep;37(9):1283-9.

12. Steen VD, Medsger AT. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum. 2000 Nov; 43(11):2437-44.

13. Steele R, Hudson M, Lo E, et al. Clinical decision rule to predict the presence of interstitial lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr; 64(4):519-24. doi: 10.1002/acr.21583.

14. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 1; 177(11):1248-1254. doi: 10.1164/rccm.200706-877OC

15. Moore OA, Goh N, Corte T, et al. Extent of disease on high-resolution computed tomography lung is a predictor of decline and mortality in systemic sclerosis-related interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford). 2013 Jan;52(1):155-160. doi: 10.1093/ rheumatology/kes289.

16. Plastiras SC, Karadimitrakis SP, Ziakas PD, et al. Scleroderma lung: initial forced vital capacity as predictor of pulmonary function decline. Arthritis Rheum. 2006 Aug 15;55(4):598-602.

17. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017 Aug;76(8):1327-1339. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209909. Epub 2016 Nov 9.

18. Denton CP, Hughes M, Gak N, et al. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2016 Oct;55(10):1906-10. doi: 10.1093/ rheumatology/kew224. Epub 2016 Jun 9.

19. Насонов ЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 464 с. [Nasonov EL, editor. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya [Russian clinical recommendations. Rheumatology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 464 p.]

20. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Scleroderma Lung Study Research Group. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006 Jun 22;354(25):2655-66.

21. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonaryfibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum. 2006 Dec;54(12):3962-70.

22. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016 Sep; 4(9):708-719. doi: 10.1016/S2213-2600 (16)30152-7. Epub 2016 Jul 25.

23. Van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Intravenous Pulse Cyclophosphamide in Diffuse Cutaneous Systemic SclerosisA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014 Jun 25;311(24):2490-8. doi: 10.1001/jama.2014.6368.

24. Phumethum V, Jamal S, Johnson SR. Biologic therapy for systemic sclerosis: a systematic review. J Rheumatol. 2011 Feb;38(2): 289-96. doi: 10.3899/jrheum.100361. Epub 2010 Nov 1.

25. Shima Y, Kuwahara Y, Murota H, et al. The skin of patients with systemic sclerosis softened during the treatment with anti-IL-6 receptor antibody tocilisumab. Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2408-12. doi: 10.1093/rheumatology/keq275. Epub 2010 Sep 5.

26. Khanna D, Denton CP, Jahreis A, et al. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis (faSScinate): a phase 2, randomised, controlled trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038): 2630-2640. doi: 10.1016/S0140-6736(16) 00232-4. Epub 2016 May 5.

27. Lee JJ, Pope JT. Diagnosis and management of systemic sclerosis: a practical approach. Drugs. 2016 Feb;76(2):203-13. doi: 10.1007/s40265-015-0491-x.

28. Rice LM, Padilla CM, McLaughlin SR, et al. Fresolimumab treatment decreases biomarkers and improves clinical symptoms in systemic sclerosis patients. J Clin Invest. 2015 Jul 1;125(7):2795-807. doi: 10.1172/JCI77958. Epub 2015 Jun 22.

29. Khanna D, Albera C, Fischer A, et al. An Open-label, Phase II Study of the Safety and Tolerability of Pirfenidone in Patients with Scleroderma-associated Interstitial Lung Disease: the LOTUSS Trial. J Rheumatol. 2016 Sep;43(9):1672-9. doi: 10.3899/jrheum. 151322. Epub 2016 Jul 1.

30. Distler O, Brown KK, Distler JHW, et al. Design of a randomised, placebo-controlled clinical trial of nintedanib in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease (SENSCIS™). Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 106(4):75-81. Epub 2017 Jun 29.

Эффективность нинтеданиба при лечении интерстициального поражения легких, ассоциированного с системной склеродермией | Киняйкин

1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. Пульмонология. 2016; 26 (4): 399–419. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-4-399-419.

2. Richeldi L., du Bois R. M., Raghu G. et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370 (22): 2071–2082. DOI: 10.1056/NEJMoa1402584.

3. Авдеев С.Н. Новые возможности терапии идиопатического легочного фиброза. Пульмонология. 2017; 27 (4): 502–514. DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-4-502-514.

4. Бровко М.Ю., Акулкина Л.А., Шоломова В.И. и др. Новые подходы к лечению фиброзирующих интерстициальных заболеваний легких. Клиническая фармакология и терапия. 2020; 29 (1): 62–66. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-1-61-66.

5. Авдеев С.Н., Ананьева Л.П., Жиляев Е.В. и др. Резолюция Совета экспертов, посвященного теме «Интерстициальные заболевания легких при системной склеродермии» (14 октября 2019 г., Москва). Современная ревматология. 2020; 14 (1): 125–128. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-1-125-128.

6. Kuwana M., Ogura T., Makino S. et al. Nintedanib in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: A Japanese population analysis of the SENSCIS trial. Mod. Rheumatol. 2021; 31 (1): 141–150. DOI: 10.1080/14397595.2020.1751402.

7. Flaherty K.R., Wells A.U., Cottin V. et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N. Engl. J. Med. 2019; 381 (18): 1718–1727. DOI: 10.1056/NEJMoa1908681.

8. Ананьева Л.П. Диагностика и лечение интерстициального поражения легких при системной склеродермии. Современная ревматология. 2018; 12 (2): 12–21. DOI: 10.14412/1996-7012-2018-2-12-21.

9. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тангиева А.Р. Интерстициальное поражение легких при ревматических заболеваниях: новые возможности антипролиферативной / антифибротической терапии. Эффективная фармакотерапия. 2020; 16 (32): 16–25. Доступно на: https://umedp.ru/articles/interstitsialnoe_porazhenie_legkikh_pri_revmaticheskikh_zabolevaniyakh_novye_vozmozhnosti_antiprolif.html

10. Cottin V. Treatment of progressive fibrosing interstitial lung diseases: a milestone in the management of interstitial lung diseases. Eur. Respir. Rev. 2019; 28 (153): 190109. DOI: 10.1183/16000617.0109-2019.

11. Wollin L., Wex E., Pautsch A. et al. Mode of action of nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur. Respir. J. 2015; 45 (5): 1434–1445. DOI: 10.1183/09031936.00174914.

12. Huang J., Beyer C., Palumbo-Zerr K. et al. Nintedanib inhibits fibroblast activation and ameliorates fibrosis in preclinical models of systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75 (5): 883–890. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-207109.

13. Huang J., Maier C., Zhang Y. et al. Nintedanib inhibits macrophage activation and ameliorates vascular and fibrotic manifestations in the Fra2 mouse model of systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76 (11): 1941–1948. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210823.

14. Wollin L., Ostermann A., Williams C. Nintedanib inhibits pro-fibrotic mediators from T cells with relevance to connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Eur. Respir. J. 2017; 50 (Suppl. 61): PA903. DOI: 10.1183/1393003.congress-2017.PA903.

15. Tandon K., Herrmann F., Ayaub E. et al. Nintedanib attenuates the polarization of profibrotic macrophages through the inhibition of tyrosine phosphorylation on CSF1 receptor. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 195: A2397. Available at: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2017.195.1_MeetingAbstracts.A2397

16. Wollin L., Maillet I., Quesniaux V. et al. Antifibrotic and anti-inflammatory activity of the tyrosine kinase inhibitor nintedanib in experimental models of lung fibrosis. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2014; 349 (2): 209–220. DOI: 10.1124/jpet.113.208223.

17. Ackermann M., Kim Y.O., Wagner W.L. et al. Effects of nintedanib on the microvascular architecture in a lung fibrosis model. Angiogenesis. 2017; 20 (3): 359–372. DOI: 10.1007/s10456-017-9543-z.

СКЛЕРОДЕРМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ | Juvenis Scientia

Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017, 464 с. [Rossijskie klinicheskie rekomendacii. Revmatologija. Ed. E.L. Nasonov. Moscow: GEOTAR-Media, 2017, 464 p. (in Russ)]

Pope JE, Johnson SR. New Classification Criteria for Systemic Sclerosis (Scleroderma). Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(3):383-98. DOI: 10.1016/j.rdc.2015.04.003.

Moinzadeh P, Kuhr K, Siegert E, et al. Scleroderma renal crisis (SRC): risk factors for an increasingly rare organ complication. J Rheumatol. 2020;47(2):241-248. DOI: 10.3899/jrheum.180582

Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, et al. EUSTAR co-workers. Preliminary analysis of the very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2014;73(12):2087-93. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203716.

Trostle DC, Bedetti CD, Steen VD, et al. Renal vascular histology and morphometry in systemic sclerosis. A case-control autopsy study. Arthritis Rheum. 1988;31(3):393-400. DOI: 10.1002/art.1780310311.

Woodworth TG, Suliman YA, Li W, et al. Scleroderma renal crisis and renal involvement in systemic sclerosis. Nat Rev Nephrol. 2016;12(11):678-691. DOI: 10.1038/nrneph.2016.124

Turk M, Pope JE. The frequency of scleroderma renal crisis over time: a meta-analysis. J Rheumatol. 2016;43(7):1350-1355. DOI: 10.3899/jrheum.151353

Nagaraja V. Management of scleroderma renal crisis. Curr. Opin. Rheumatol. 2019;31(3):223-230. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000604

Xu D, He J, Li T, et al. Frequency of renal crisis in patients with systemic sclerosis: new data from a Chinese cohort and a systemic review with meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2021;80(1):1440.1-1440. DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-eular.3456

Khadra Y, Walker J, Hakendorf P, et al. Scleroderma renal crisis: observations from the South Australian Scleroderma Register. Internal medicine journal. 2021;51(2):235-242. DOI: 10.1111/imj.14772

Steer VD, Medsger TA Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 1998;41(9): 1613-1619. DOI: 10.1002/1529-0131(199809)41:9<1613::AID-ART11>3.0.CO;2-O

Bütikofer L, Varisco PA, Distler O, et al. ACE inhibitors in SSc patients display a risk factor for scleroderma renal crisis — a EUSTAR analysis. Arthritis Res Ther. 2020;22(1):59. DOI: 10.1186/s13075-020-2141-2.

Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ, et al. Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes. QJM. 2007;100(8):485-494. DOI: 10.1093/qjmed/hcm052

Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, et al. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients. Ann Rheum Dis. 2008;67(1):110-116. DOI: 10.1136/ard.2006.066985

Steen VD, Costantino JP, Shapiro AP, et al. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis: relation to availability of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern Med. 1990;113(5):352-357. DOI: 10.7326/0003-4819-113-5-352

Kim H, Lefebvre D, Hoa S, et al. Mortality and morbidity in scleroderma renal crisis: A systematic literature review. J Scleroderma Relat Disord. 2021;6(1):21-36. DOI: 10.1177/2397198320920422

LeRoy EC, Fleischmann RM. The management of renal scleroderma: experience with dialysis, nephrectomy and transplantation. Am J Med. 1978;64(6): 974-978. DOI: 10.1016/0002-9343(78)90452-7

Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis. 2007;66(7):940-944. DOI: 10.1136/ard.2006.066068

Pasha F, Abazari S, Bikarannejad P, et al. Systemic Sclerosis with Focus on Scleroderma Renal Crisis. Iran J Kidney Dis. 2019;13(3): 207-210.

Nguyen B, Mayes MD, Arnett FC, et al. HLA-DRB1*0407 and *1304 are risk factors for scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 2011;63(2):530-534. DOI: 10.1002/art.30111

Shanmugam VK, Steen VD. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(6):669-676. DOI: 10.1097/BOR.0b013e3283588dcf

Matzaraki V, Kumar V, Wijmenga C, et al. The MHC locus and genetic susceptibility to autoimmune and infectious diseases. Genome Biol. 2017;18(1):76. DOI: 10.1186/s13059-017-1207-1

Stern EP, Guerra SG, Chinque H, et al. Analysis of anti-RNA polymerase III antibody-positive systemic sclerosis suggests altered GPATCh3L and CTNND2 expression in scleroderma renal crisis. J Rheumatol. 2020;47(11):1668-1677. DOI: 10.3899/jrheum.190945

Marinaki S, Skalioti C, Lionaki S, et al. Immune Complex Small-Vessel Vasculitis with Kidney Involvement. Vasculitis In Practice: An Update on Special Situations — Clinical and Therapeutic Considerations. 2018;31. DOI: 10.5772/intechopen.69793

Adler S, Varisco P, Distler O, et al. Ace-inhibitors in arterial hypertension in SSc patients display a risk factor for scleroderma renal crisis — a EUSTAR analysis. Ann Rheum Dis. 2018;77:1110. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-eular.2384

Steen VD. Kidney involvement in systemic sclerosis. Presse Med. 2014;43(10 Pt. 2):e305-14. DOI: 10.1016/j.lpm.2014.02.031

Kubota K, Ueno T, Mise K, et al. ANCA-associated vasculitis in a patient with systematic sclerosis and Sjögren’s syndrome: a case report. Case Rep Nephrol Dial. 2015;5(2):113-117. DOI: 10.1159/000381946

Arandia NI, Simeón-Aznar CP, Del Castillo AG, et al. Influence of antibody profile in clinical features and prognosis in a cohort of Spanish patients with systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2017;35 Suppl 106(4):98-105.

Motegi S-I, Toki S, Yamada K, et al. Demographic and clinical features of systemic sclerosis patients with anti‐RNA polymerase III antibodies. J Dermatol. 2015;42(2):189-192. DOI: 10.1111/1346-8138.12722

Gordon SM, Stitt RS, Nee R, et al. Risk factors for future scleroderma renal crisis at systemic sclerosis diagnosis. J Rheumatol. 2019;46(1):85-92. DOI: 10.3899/jrheum.171186

Ананьева Л.П., Александрова Е.Н. Аутоантитела при системной склеродермии: спектр, клинические ассоциации и прогностическое значение // Научно-практическая ревматология. 2016. Т. 54. № 1. С. 86-99. DOI: 10.14412/1995-4484-2016-86-99. [Ananyeva LP, Aleksandrova EN. Autoantibodies in systemic sclerosis: spectrum, clinical associations, and prognostic value. Rheumatology Science and Practice. 2016;54(1):86-99. (In Russ). DOI: 10.14412/1995-4484-2016-86-99].

Shanmugam VK, Steen VD. Renal manifestations in scleroderma: evidence for subclinical renal disease as a marker of vasculopathy. Int J Rheumatol. 2010;2010:538589. DOI: 10.1155/2010/538589

Fransen J, Popa-Diaconu D, Hesselstrand R, et al. Clinical prediction of 5-year survival in systemic sclerosis: validation of a simple prognostic model in EUSTAR centres. Ann Rheum Dis. 2011;70(10): 1788-1792. DOI: 10.1136/ard.2010.144360

Wangkaew S, Lertthanaphok S, Puntana S, et al. Risk factors and outcome of Thai patients with scleroderma renal crisis: a disease duration‐matched case-control study. Int J Rheum Dis. 2017;20(10):1562-1571. DOI: 10.1111/1756-185X.13145

Moinzadeh P, Riemekaste G, Siegert E, et al. Vasoactive therapy in systemic sclerosis: real-life therapeutic practice in more than 3000 patients. J Rheumatol. 2016;43(1):66-74. DOI: 10.3899/jrheum.150382

Zhou J, Hou Y, Wang Q, et al. Clinical features and long‐term outcomes of Chinese patients with scleroderma renal crisis. Int J Rheum Dis. 2020;23(9):1194-1200. DOI: 10.1111/1756-185X.13905

Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-1699. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30933-9

Iudici M, Fasano S, Iacono D, et al. Prevalence and factors associated with glucocorticoids (GC) use in systemic sclerosis (SSc): a systematic review and meta-analysis of cohort studies and registries. Clin Rheumatol. 2014;33(2):153-164. DOI: 10.1007/s10067-013-2422-0

Fernández‐Codina A, Walker KM, Pope JE, et al. Treatment algorithms for systemic sclerosis according to experts. Arthritis Rheumatol. 2018;70(11):1820-1828. DOI: 10.1002/art.40560

Hachulla E, Agard C, Allanore Y, et al. French recommendations for the management of systemic sclerosis. Orphanet J Rare Dis. 2021;16(Suppl.2):322. DOI:10.1186/s13023-021-01844-y

Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., и др. Современные представления о гетерогенности поражений почек у больных склеродермией // Научно-практическая ревматология. 2015. Т. 53. № 4. С. 343-445. DOI: 10.14412/1995-4484-2015-343-445. [Gordeev AV, Zakharova AYu, Mutovina ZYu, et al. Current views on the heterogeneity of renal involvements in patients with systemic sclerosis. Rheumatology Science and Practice. 2015;53(4):343-445. (In Russ). DOI: 10.14412/1995-4484-2015-343-445]

Denton CP, Lapadula G, Mouthon L, et al. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatology (Oxford). 2009;48 (Suppl. 3):iii32-35. DOI: 10.1093/rheumatology/ken483

Walker JG, Ahern MJ, Smith MD, et al. Scleroderma renal crisis: poor outcome despite aggressive antihypertensive treatment. Intern Med J. 2003;33(5-6):216-220. DOI: 10.1046/j.1445-5994.2003.00358.x.

Moinzadeh P, Riemekasten G, Fierlbeck G, et al. New Data on Renal Crisis and Predictive Markers from More Than 3000 Patients. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015;74(Suppl 2):819.2-819. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-eular.4669

Gu YS, Kong J, Cheema GS, et al. The immunobiology of systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2008;38(2):132-160. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2007.10.010

Mihai C, Tervaert JWC. Anti-endothelial cell antibodies in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(2):319-324. DOI: 10.1136/ard.2008.102400

Raina R, Chauvin A, Chakraborty R, et al. The role of endothelin and endothelin antagonists in chronic kidney disease. Kidney Dis (Basel). 2020;6(1):22-34. DOI: 10.1159/000504623

Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Микукстс В.Я. и др. Ангиопатия при системной склеродермии // Український ревматологічний журнал. 2020. Т. 67. № 1. С. 5-11. [Sinyachenko OV, Egudina ED, Mikuksts VYa, et al. Angiopathy in systemic sclerosis. Ukrainian Journal of Rheumatology. 2020;67(1): 5-11 (in Russ)].

Penn H, Quillinan N, Khan K, et al. Targeting the endothelin axis in scleroderma renal crisis: rationale and feasibility. QJM. 2013;106(9):839-848. DOI: 10.1093/qjmed/hct111

Hudson M, Walker JG, Fritzler M, et al. Hypocomplementemia in systemic sclerosis—clinical and serological correlations. J Rheumatol. 2007;34(11):2218-23.

Okrój M, Johansson M, Saxne T, et al. Analysis of complement biomarkers in systemic sclerosis indicates a distinct pattern in scleroderma renal crisis. Arthritis Res Ther. 2016; 18(1):267. DOI: 10.1186/s13075-016-1168-x

Devresse A, Aydin S, Le Quintrec M, et al. Complement activation and effect of eculizumab in scleroderma renal crisis. Medicine (Baltimore). 2016;95(30):e4459. DOI: 10.1097/MD.0000000000004459

Zuckerman JE, Chang A. Complement and renal thrombotic microangiopathy associated with hypertension and scleroderma. Adv Chronic Kidney Dis. 2020; 27(2):149-154. DOI: 10.1053/j.ackd.2019.11.002

Hudson M, Baron M, Tatibouet S, et al. Exposure to ACE inhibitors prior to the onset of scleroderma renal crisis — results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(5):666-672. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.09.008

Ананьева Л.П. Лечение системной склеродермии с учетом национальных рекомендаций и рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) // Фарматека. 2014. № 10(283). С. 79-86 [Anan’eva LP. Lechenie sistemnoj sklerodermii s uchetom nacional’nyh rekomendacij i rekomendacij Evropejskoj ligi po bor’be s revmatizmom (EULAR). Farmateka. 2014;(10):79-86. (in Russ)].

Butler EA, Baron M, Fogo AB, et al. Scleroderma Clinical Trials Consortium Scleroderma Renal Crisis Working Group. Generation of a Core Set of Items to Develop Classification Criteria for Scleroderma Renal Crisis Using Consensus Methodology. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):964-971. DOI: 10.1002/art.40809

Hasegawa M. Biomarkers in systemic sclerosis: Their potential to predict clinical courses. J Dermatol. 2016;43(1):29-38. DOI: 10.1111/1346-8138.13156.

Lynch BM, Stern EP, Ong V, et al. UK Scleroderma Study Group (UKSSG) guidelines on the diagnosis and management of scleroderma renal crisis. Clin Exp Rheumatol. 2016;34 Suppl 100(5):106-109.

Сущук Е.А., Колесникова И.Ю., Ивахненко И.В. и др. Неотложные состояния у пациентов с системными ревматическими заболеваниями: особенности лечения в современных условиях // Лекарственный вестник. 2020. № 4. С. 40-54. [Sushhuk EA, Kolesnikova IYu, Ivahnenko IV, et al. Neotlozhnye sostojanija u pacientov s sistemnymi revmaticheskimi zabolevanijami: osobennosti lechenija v sovremennyh uslovijah. Lekarstvennyj vestnik. 2020;(4):40-54. (in Russ)].

Montanelli G, Beretta L, Santaniello A, Scorza R. Effect of dihydropyridine calcium channel blockers and glucocorticoids on the prevention and development of scleroderma renal crisis in an Italian case series. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(2 Suppl 76):135-139.

Zanatta E, Polito P, Favaro M, et al. Therapy of scleroderma renal crisis: state of the art. Autoimmun Rev. 2018;17(9): 882-889. DOI: 10.1016/j.autrev.2018.03.012

Mann, JFE, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double‑blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547-553. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61236-2

Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209909

Mouthon L, Mehrenberger M, Teixeira L, et al. Endothelin-1 expression in scleroderma renal crisis. Hum Pathol. 2011;42(1):95-102. DOI: 10.1016/j.humpath.2010.05.018

Stern E, Host L, Escott K, et al. Evaluation of the highly selective endothelin a receptor antagonist zib Treatment algorithms otentan in systemic sclerosis associated chronic kidney disease. Arthritis Rheumatol. 2019;71(suppl 10).

Kohan DE, Barton M. Endothelin and endothelin antagonists in chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;86(5):896-904. DOI: 10.1038/ki.2014.143

Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(4): 319-329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279

Bertrand D, Dehay J, Ott J, et al. Kidney transplantation in patients with systemic sclerosis: a nationwide multicentre study. Transpl Int. 2017;30(3):256-265. DOI: 10.1111/tri.12923

Sobanski V, Dauchet L, Lefèvre G, et al. Prevalence of anti-RNA polymerase III antibodies in systemic sclerosis: new data from a French cohort and a systematic review and meta‐analysis. Arthritis Rheumatol. 2014;66(2):407-417. DOI: 10.1002/art.38219

Bose N, Chiesa-Vottero A, Chatterjee S. Scleroderma renal crisis. Semin Arthritis Rheum. 2015;44(6):687-694. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2014.12.001

Ghossein C, Varga J, Fenves AZ. Recent Developments in the Classification, Evaluation, Pathophysiology, and Management of Scleroderma Renal Crisis. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(1):5. DOI: 10.1007/s11926-015-0551-y

ОСОБЕННОСТИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ | Юдкина

1. Лёгочная гипертензия. Под редакцией И.Е. Чазовой и Т.В. Мартынюк. — М.: Практика, 2015.

2. Galiè N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015 Oct;46(4):903-75.

3. Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А., Волков А.В., Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лёгочной гипертонии. Терапевтический Архив 2014; 9:4-23.

4. LeRoy E.C., Black C., Fleischmajer R. et. al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988 Feb;15(2):202-5.

5. Mayes M.D. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am. 2003 May;29(2):239-54.

6. Maricq H.R., Weinrich M.C., Keil J.E. et al. Prevalence of scleroderma spectrum disorders in the general population of South Carolina. Arthritis Rheum. 1989 Aug;32(8):998-1006.

7. Mukerjee D., St. George D., Knight C., Davar J., Wells A.U., Du Bois R.M. et al. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2004;43:461-6.

8. Hachulla E., de Groote P., Gressin V. et al. Itinér AIR-Sclérodermie Study Group. The three-year incidence of pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis in a multicenter nationwide longitudinal study in France. Arthritis Rheum. 2009;60 (6):1831-1839.

9. Волков А.В. Лёгочная артериальная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани. Научно-практическая ревматология. 2015. № 1 (53). С. 69-77.

10. Galiè N., Manes A., Farahani K.V. et al. Pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue diseases. Lupus. 2005;14(9):713-717.

11. Mukerjee D., St. George D., Coleiro B. et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach. Ann Rheum Dis. 2003;62(11):1088-1093.

12. Koh E.T., Lee P., Gladman D.D., Abu-Shakra M. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: an analysis of 17 patients. Br J Rheumatol. 1996;35(10):989-993.

13. Kawut S.M., Taichman D.B., Archer-Chicko C.L., Palevsky H.I., Kimmel S.E. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis. Chest. 2003;123(2):344-350.

14. Condliffe R., Kiely D.G., Peacock A.J., et al. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179(2):151-157.

15. Frank van den Hoogen, Dinesh Khanna, Jaap Fransen, Sindhu R. Johnson, Murray Baron, Alan Tyndall, Marco Matucci-Cerinic, Raymond Naden, Gabriela Riemekasten, Patricia Carreira, Armando Gabrielli, Oliver Distler, Jacob M. van Laar, Gabriele Valentini, Christopher P. Denton, Otylia Kowal-Bielecka, Murat Inanc, Yannick Allanore, Ulrich A. Walker, Ulf Müller-Ladner, Madelon Vonk, Laszlo Czirjak, Ariane Herrick, Stanislav Sierakowski, Douglas Veale, Lorinda Chung, Phillip Clements, Barry J. Fessler, Dan Furst, Serena Guiducci, Vivian Hsu, Maureen Mayes, Thomas A. Medsger, jr, Peter Merkel, Richard Silver, Virginia Steen, John Varga, David Collier, Mary Ell Csuka, Sergio Jimenez, Bashar Kahaleh, James R. Seibold, Robert Simms, Janet Pope. Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov; 65(11): 2737-2747.

16. Ami A. Shah, Fredrick M. Wigley, and Laura K. Hummers. Telangiectases in scleroderma: a potential clinical marcer of pulmonary arterial hypertension. J Rheumatol. 2010 January ; 37(1): 98-104.

17. D.N. Grigoryev, S.C. Mathai, M.R. Fisher, et al. Identification of candidate genes in scleroderma-related pulmonary arterial hypertension. Transl Res. 2008 April ; 151(4): 197-207.

18. Bull T.M., Coldren C.D., Moore M., Sotto-Santiago S.M., Pham D.V., Nana-Sinkam S.P., Voelkel N.F., Geraci M.W. Gene microarray analysis of peripheral blood cells in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):911-9.

19. Micah R. Fisher, Stephen C. Mathai, Hunter C. Champion., Reda E. Girgis at al. Clinical differences between idiopathic and scleroderma-related pulmonary hypertension. Arthritis & Reumatism Vol. 54., No 9., September 2006.,3043-3050.

20. McGoon M.D., Krichman A., Farber H.W., et al. Design of the REVEAL registry for US patients with pulmonary arterial hypertension. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):923-931

21. Тареев Е.М., Виноградова О.М., Насонова В.А., Гусева Н.Г. Коллагенозы. — М.: Медицина. 1965 г.

22. Hadi Poormoghim, Mary Lucas., Noreen Fertig, Thomas A. Medsger. Systemic sclerosis sine scleroderma. Demographic., clinical., and serologic features and survival in forty-eight patients. Arthritis & Reumatism Vol. 43., No 2., February 2000., 444-451.

23. Galiè N., Hoeper M.M., Humbert M., Torbicki A., Vachiery J.L., Barbera J.A., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)., endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Eur Heart J. 2009;30:2493-537.

24. Kowal-Bielecka O., Avouac J., Pittrow D., Huscher D., Behrens F., Denton C.P., et al. Echocardiography as an outcome measure in scleroderma-related pulmonary arterial hypertension: a systematic literature analysis by the EPOSS Group. J Rheumatol. 2009;37:105-15.

25. Mathai S.C., Sibley C.T., Forfia P.R., Mudd J.O., Fisher M.R., Tedford R.J., et al. Tricuspid annular plane systolic excursion is a robust outcome measure in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. J Rheumatol. 2011;38:2410-8.

26. Meune C., Avouac J., Airo’ P., Beretta L., Dieud P., Wahbi K., et al. Prediction of pulmonary hypertension related to systemic sclerosis by an index based on simple clinical observations. Arthritis Rheum. 2011;63:2790-6.

27. Schreiber B.E., Valerio C.J., Keir G.J., Handler C., Wells A.U., Denton C.P., et al. Improving the detection of pulmonary hypertension in systemic sclerosis using pulmonary function tests. Arthritis Rheum. 2011;63:3531-9.

28. Thakkar V., Stevens M.W., Prior D., Moore O.A., Byron J., Liew D., et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a novel screening algorithm for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a case-control study. Arthritis Res Ther. 2012;14:R143-53.

29. Allanore Y., Borderie D., Avouac J., Zerkak D., Meune C., Hachulla E., et al. High N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels and low diffusing capacity for carbon monoxide as independent predictors of the occurrence of precapillary pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008;58:284-91.

30. Thakkar V., Stevens W., Prior D., Youssef P., Liew D., Gabbay E., et al. The inclusion of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a sensitive screening strategy for systemic sclerosis-related pulmonary arterial hypertension: a cohort study. Arthritis Res Ther. 2013;15:R193.

31. Coghlan J.G., Denton P.C., Grünig E., Bonderman D., Distler O., Khanna D., et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2013;00:1-10.

32. Yanjie Hao, Vivek Thakkar, Wendy Stevens., Kathleen Morrisroe, David Prior, Candice Rabusa, Peter Youssef, Eli Gabbay, Janet Roddy, Jennifer Walker, Jane Zochling, Joanne Sahhar, Peter Nash, Susan Lester, Maureen Rischmueller, Susanna M. Proudman, and Mandana Nikpourcorresponding author. A comparison of the predictive accuracy of three screening models for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther. 2015; 17(1): 7.

Синдром Рейно в практике эндокринолога | Паневин

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Рейно (СР) представляет собой эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоспазма дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса. Клинически СР проявляется последовательными изменениями окраски кожи пальцев кистей и/или стоп, которые отражают разные фазы состояния: побеление (вазоконстрикция), посинение (гипоксия) и покраснение (реактивная гиперемия по завершении вазоспазма), так называемый трехфазный СР. Эти эпизоды вазоспазма обозначают как атаки Рейно. Во многих случаях во время атак Рейно наблюдается побеление и/или посинение вовлеченных пальцев, что определяется как двухфазный или однофазный СР. Длительность вазоспазма различается между отдельными пациентами и может сопровождаться такими субъективными ощущениям, как локальная боль, покалывание и онемение вовлеченных пальцев. Основные положения патогенеза СР изложены на рисунке 1 (Адаптировано из [1]).

Несмотря на то что после первого описания синдрома в 1862 г. M. Raynaud прошло более 150 лет, его патофизиология остается не полностью ясной и, по-видимому, является мультифакториальной. Считается, что причиной чрезмерно выраженного вазоспазма в ответ на провоцирующие стимулы являются нарушения центральных и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса [2, 3]. Значение СР обусловлено значительной распространенностью, которая, по данным разных эпидемиологических исследований, колеблется от 2% до 17% и в среднем составляет 3–5% [4, 5].

Диагностика СР не представляет каких-либо затруднений и считается достоверной при утвердительном ответе на три вопроса.

  1. Отмечается ли необычная чувствительность пальцев к холоду?
  2. Изменяется ли цвет пальцев под воздействием холода?
  3. Становятся ли они белыми и/или синеватыми? [5].

В 1929 г. Lewis T. [6] ввел подразделение на первичный (идиопатический) и вторичный (ассоциированный с другими заболеваниями) СР. Соответственно, следующим этапом диагностики является определение характера СР. Для верификации были предложены диагностические критерии первичного [7] и вторичного [8] СР, основанные на клинических особенностях, данных лабораторных и инструментальных исследований (табл. 1). В большинстве случаев СР является первичным, или идиопатическим, который составляет 80–90% от общего числа больных [9, 10].

Таблица 1. Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно

Первичный СР

·             Эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса.

·             Симметричность атак.

·             Отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены.

·             Отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного СР.

·             Нормальные капилляры ногтевого ложа.

·             Нормальные значения СОЭ.

·             Отрицательные результаты исследования АНА*

Вторичный СР

·             Возраст развития болезни >30 лет.

·             Эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими повреждениями кожи.

·             Клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани.

·             Выявление специфических аутоантител.

·             Признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.

*АНА – антинуклеарные антитела

Верификация вторичного характера синдрома имеет важное значение, так как СР часто ассоциируется с угрожающими жизни заболеваниями и состояниями, определяющими жизненный прогноз (табл. 2).

Таблица 2. Состояния и заболевания, с которыми ассоциирован синдром Рейно

Аутоиммунные заболевания:

·             системная склеродермия

·             системная красная волчанка

·             смешанное заболевание соединительной ткани

·             дерматомиозит/полимиозит

·             ревматоидный артрит

·             синдром Шегрена

·             васкулиты

·             первичная легочная гипертензия

Инфекционные заболевания:

·             гепатит В и С (особенно ассоциированный с криоглобулинемией 3-го типа)

·             микоплазменная инфекция (с холодовыми агглютининами)

Неопластические синдромы:

·             лимфома

·             лейкоз

·             миелома

·             макроглобулинемия Вальденстрема

·             криоглобулинемия моноклональная

·             или 1-го типа

·             аденокарцинома легких

·             рак яичника

·             ангиоцентрическая лимфома

·             другие паранеопластические заболевания

Экзогенные факторы:

·             вибрационное повреждение

·             воздействие винилхлорида

·             обморожение

·             воздействие свинца

·             воздействие мышьяка

Метаболические/эндокринные синдромы:

·             акромегалия

·             гипотиреоз/гипертиреоз

·             сахарный диабет

·             феохромоцитома/параганглиома

·             гиперпаратиреоз

Гематологические синдромы:

·             пароксизмальная ночная гемоглобинурия

·             криофибриногенемия

·             полицитемия

Индуцированный лекарствами:

·             оральными контрацептивами

·             алкалоидами спорыньи

·             бромокриптином

·             бета-адреноблокаторами

·             противоопухолевыми препаратами

·             (цисплатином, блеомицином, винбластином)

·             циклоспорином

·             интерфероном альфа

·             метисегидом

Общеизвестна частая ассоциация СР с системными ревматическими заболеваниями. Наряду с этим, имеется достаточно много сообщений об ассоциации СР с различными эндокринопатиями, что не нашло должного отражения в специальной литературе, в том числе в национальном руководстве по эндокринологии.

Исходя из этого, целью данной работы был обзор литературы о частоте, особенностях клинического течения и исходах СР при эндокринных заболеваниях.

Рисунок 1. Патогенетические механизмы и терапевтические мишени при синдроме Рейно (адаптировано из [1])

Поиск статей осуществлялся в базе данных Medline (PubMed), по ключевым словам: «Raynaud’s phenomenon, Hypothyroidism, Acromegaly, Hyperparathyroidism, Pheochromocytoma, Paraganglioma, Diabetes mellitus». Для повышения специфичности и ограничения чувствительности поиска использовался оператор «AND». Поиск проводился также по спискам литературы анализируемых статей. По заданным ключевым словам было найдено 265 статей, из которых были выбраны 48 работ как соответствующих задачам нашей работы.

СИНДРОМ РЕЙНО ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

СР в ассоциации с заболеваниями органов эндокринной системы описан при сахарном диабете, гипотиреозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии и феохромоцитоме. Следует отметить, что в ряде случаев системная склеродермия, при которой СР является обязательным клиническим признаком, может сопровождаться аутоиммунными эндокринопатиями, такими как первичный гипотиреоз, болезнь Грейвса, сахарный диабет 1 типа в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых (рис. 2) [11].

В таблице 2 также представлены возможные в практике эндокринолога случаи СР, индуцированного приемом комбинированных оральных контрацептивов и бромокриптина, ранее активно применявшегося в лечении акромегалии и гиперпролактинемии, а также нередко использующихся для лечения сопутствующих заболеваний β-адреноблокаторов. Интересно, что при приеме препаратов α-интерферона возможно развитие как СР, так и цитокин-индуцированного тиреоидита.

 

Рисунок 2. Синдром Рейно у пациентки с аутоиммунным полигландулярным синдромом 3d типа: первичный гипотиреоз, сахарный диабет 1 типа, лимитированная форма системной склеродермии, витилиго (наблюдение авторов).

Акромегалия. СР при акромегалии встречается примерно в 1/3 случаев [12]. Данные о динамике течения СР после аденомэктомии в современной литературе отсутствуют. Однако, по данным исследований с использованием капилляроскопии ногтевого ложа, продемонстрировано уменьшение длины и количества капилляров у пациентов с активной фазой акромегалии, а также увеличение числа извитых капилляров по сравнению с пациентами в ремиссии и группой контроля. Эти изменения коррелируют с активностью заболевания и, являясь частично обратимыми, присутствуют у пациентов и с диабетом, и без него, равно как и у пациентов с артериальной гипертензией, и при нормальном АД [13].

Это согласуется с данными об уменьшении выраженности вазодилатации вследствие эндотелиальной дисфункции и увеличении вазоконстрикции в ответ на симпатическую стимуляцию, которые обнаруживаются у пациентов с ранней стадией акромегалии и определяются с помощью лазерной допплерометрии [14].

Также описаны два клинических случая нервной анорексии, сопровождающейся феноменом Рейно и акромегалоидными чертами внешности в отсутствие повышения уровня соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) [15]. Кроме того, схожими симптомами может проявляться синдром карпального канала – распространенное клиническое проявление акромегалии [16]. Дифференциальная диагностика в данном случае проводится посредством тщательного сбора анамнеза и по данным УЗИ мягких тканей запястий.

С учетом яркой клинической картины акромегалии в виде изменения внешности, при подозрении на данное заболевание у пациента с СР необходимо определение уровня ИФР-1 как первичного диагностического теста.

Феохромоцитома. Данные о распространенности СР при феохромоцитоме/параганглиоме и его течении после оперативного лечения ограничены. Имеется работа по изучению 25 пациентов с феохромоцитомой, у двух из них (8%) установлен диагноз СР [17]. Механизм развития вазоспазма при данном заболевании связан с гиперпродукцией катехоламинов опухолью из хромаффинной ткани. Помимо катехоламинового вазоспазма, который также является причиной вазоспастической стенокардии, периферическую ишемию усугубляют гиповолемия и гипотония вне катехоламиновых кризов, а также увеличение аггрегационного потенциала тромбоцитов. В описаниях наблюдений отмечается, что СР был инициальным и долгое время единственным проявлением феохромоцитомы [18, 19].

Описан клинический случай сочетания феохромоцитомы и системной склеродермии с развитием ишемического некроза мягких тканей пальцев кистей. После оперативного лечения опухоли надпочечника отмечалось улучшение в виде уменьшения выраженности дигитальной ишемии и заживления дефектов мягких тканей. Особенностью данного случая также являлось наличие двух эпизодов острого коронарного синдрома, один из которых был индуцирован введением глюкокортикоидов [20]. Также имеется описание случая СР как единственного клинического проявления метастаза абдоминальной параганглиомы, удаленной за 3 года до появления эпизодов вазоспазма [21].

Избыточный уровень катехоламинов при феохромоцитоме/параганглиоме, помимо вазоспазма, обычно приводит к повышению артериального давления, часто кризового характера – наиболее характерному симптому заболевания. Поскольку около 10% опухолей из хромаффинной ткани имеют вненадпочечниковую локализацию, первичным диагностическим тестом является определение продуктов метаболизма катехоламинов. В Российской Федерации наиболее распространен анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин с использованием в качестве консерванта соляной кислоты.

Гиперпаратиреоз. Существует небольшое число работ о частоте СР при первичном гиперпаратиреозе. Наиболее часто используемой группой препаратов в терапии СР являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Предполагается, что повышение концентрации кальция крови в некоторых случаях может приводить к вазоспастическому эффекту.

У пациентов с гиперпаратиреозом могут выявляться кальцификация артериол и, как следствие, некротическое поражение мягких тканей дистальных отделов конечностей [22]. В современных источниках имеется описание клинического случая улучшения течения СР при системной склеродермии после параденомэктомии по поводу первичного гиперпаратиреоза [23]. Schwartz и др. описали клинический случай полного регресса СР после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза в отсутствие других возможных причин его развития [24].

Решающую роль в диагностике гиперпаратиреоза, безусловно, играет определение уровня паратгормона крови, в то время как начальным тестом является исследование уровня ионизированного кальция крови.

Гипотиреоз. Встречаемость СР у пациентов с гипотиреозом составляет около 6% [25]. Впервые сочетание СР с гипотиреозом описали в 1976 г. Shagan B. и Friedman S. У двух пациентов проявления СР нивелировались на фоне заместительной терапии гормоном щитовидной железы [26]. При этом у одного из них СР был единственным проявлением гипотиреоза. У второго пациента СР был первым клиническим проявлением первичного гипотиреоза с последующим развитием развернутой клинической симптоматики. Sipila R. описал случай острого инфаркта миокарда у 29-летней женщины при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий. На протяжении нескольких лет отмечалась картина СР. Клинически манифестный гипотиреоз был выявлен во время госпитализации в кардиологический стационар. Вероятной причиной развития инфаркта миокарда в данном случае являлся ассоциированный с гипотиреозом спазм сосудов как аналог СР [27]. Batthish M. и др. описали развитие СР у 11-летней девочки с гипотиреозом с полным регрессом после назначения заместительной терапии. По данным капилляроскопии выявлялись значительно расширенные капиллярные петли при обычном неизвитом ходе [28].

Главной особенностью представленных клинических случаев является прекращение приступов вазоспазма после назначения заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

Предполагается, что такие признаки гипертиреоза, как тахикардия, увеличение сердечного выброса, повышенное потоотделение и катаболизм тканей, обусловлены в том числе гиперчувствительностью к эндогенным катехоламинам, однако Koehn M. и др. в исследованиях на животных обнаружили, что чувствительность сосудов к действию как норэпинефрина, так и ангиотензина была выше при гипотиреозе, чем при эутиреозе [29].

До сих пор неясно, является ли связь гипотиреоза и CР следствием гормонального дефицита или иммунопатологического процесса. По-видимому, ремиссия CР у пациентов после назначения терапии левотироксином указывает на превалирующую роль дефицита гормонов щитовидной железы в возникновении СР.

Описаны случаи СР у пациентов с гипопитуитаризмом. Так, Al-Deiri M. описал нивелирование признаков СР после инициирования заместительной терапии глюкокортикоидами и левотироксином у пациентки с пангипопитуитаризмом при синдроме Шиена [30]. Shagan B., представляя пациентку с вторичным гипотиреозом и надпочечниковой недостаточностью, а также отрицательными показателями антител к ТПО и ТГ, подчеркивает ключевую роль дефицита тиреоидных гормонов, а не аутоиммунного процесса в развитии СР [31]. Следует учитывать, что у пациентов с системной склеродермией и другими ревматологическими заболеваниями гипотиреоз встречается чаще, чем в популяции. В одном из наших собственных исследований гипотиреоз был выявлен у 3 (10%) из 30 больных системной склеродермией [32].

Существуют исследования, которые показали прекращение атак Рейно после терапии гормонами щитовидной железы у эутиреоидных пациентов с различной этиологией вазоспастического расстройства. Dessein P. и коллеги [33] показали опыт лечения СР трийодтиронином у 9 пациентов без кардиоваскулярных заболеваний и в отсутствие приема вазоактивных препаратов. Данный эффект, вероятно, связан с периферической вазодилатацией через возбуждение β2-адренорецепторов в ответ на увеличение теплопродукции [34]. Разумеется, назначение тиреоидных гормонов только с целью улучшения течения СР в отсутствие гипотиреоза неправомерно и сравнимо с назначением тиреоидных гормонов с целью снижения массы тела.

Первичным тестом диагностики заболеваний щитовидной железы является определение тиреотропного гормона (ТТГ). При подозрении на вторичный гипотиреоз (вследствие поражения гипофиза) уровень ТТГ будет неинформативен, необходимо дополнительно определять уровень свободного Т4 в крови. Учитывая высокую распространенность гипотиреоза в популяции и схожую симптоматику, вероятно, целесообразно было бы определять уровень ТТГ всем пациентам с жалобами на зябкость кистей.

Сахарный диабет. Данные о частоте СР у пациентов с сахарным диабетом (СД) представлены немногочисленными работами. В исследовании Grassi W. [35] из 761 пациентов с СР только у двоих был выявлен СД (0,3%). Однако имеется большое количество работ, посвященных капилляроскопии ногтевого ложа у пациентов с СД.

Описана тесная корреляция между наличием нейропатии и нарушением терморегуляции нижних конечностей у пациентов с коротким анамнезом диабета в виде замедленной реакции на непрямой нагрев после охлаждения. Вероятно, нарушение терморегуляции является следствием вазоспазма. Вазоконстрикция под действием низких температур опосредована симпатической нервной деятельностью [36]. При небольшой продолжительности диабета с автономной формой полинейропатии отмечаются только отклонения в тестах на основе частоты сердечных сокращений (проба с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, ортостатическая проба), указывающие на вагусную нейропатию [37]. У некоторых пациентов с СД также была показана повышенная реактивность сосудов к вазопрессорным веществам. Имеются данные о том, что с прогрессированием макроангиопатии уменьшаются проявления вазоспазма [38].

Как говорилось ранее, капилляроскопия является важным методом диагностики и дифференциации первичного и вторичного феномена Рейно при ревматических заболеваниях. Наиболее специфические находки связаны с системной склеродермией (ССД) – так называемым «склеродермическим паттерном», который характеризуется наличием расширенных капилляров, кровоизлияний, аваскулярных областей и неоангиогенеза. Подобные изменения обнаруживаются у пациентов с дерматомиозитом, перекрестными синдромами и др. и называются склеродермоподобными. Наиболее специфическим на ранней стадии является появление расширенных капилляров. Капилляроскопические изменения при системных аутоиммунных заболеваниях носят специфический характер и значительно отличаются от изменений, встречающихся при других заболеваниях. Заболевания, имеющие социальное значение, такие как СД и артериальная гипертензия, часто проявляются как сопутствующие заболевания у пациентов с ревматической патологией. При капилляроскопическом исследовании у пациентов с СД не наблюдается расширенных капилляров вплоть до поздних стадий заболевания [39].

Микроангиопатии являются специфическим осложнением СД как при первом, так и при втором типе заболевания. В первую очередь это касается сосудов сетчатки и почек. Стенки микрососудов (артериол, венул и капилляров) поражаются из-за неферментативного гликозилирования белков, изменения метаболизма полиол-инозитола и т. д. Усиленное гликозилирование гемоглобина приводит к гипоксии, которая является одной из предпосылок микроангиопатии [40].

Кроме того, у больных СД может наблюдаться синдром ограниченной подвижности суставов (диабетический синдром жестких кистей рук, диабетическая хайроартропатия, диабетическая воскообразная кожа). Данные состояния характеризуются ригидностью пястно-фалангового, межфалангового и запястного суставов, сгибательными контрактурами при длительном анамнезе заболевания с характерным проявлением в виде «молитвенного знака», а также утолщением кожи с потерей мелких морщин, напоминающих истинную склеродактилию. Кожные изменения могут также затрагивать пястно-фаланговые суставы, а также предплечье, руки и спину [41, 42].

При синдроме диабетической ригидности кисти суставы непосредственно не вовлечены, и ограниченная подвижность обусловлена избытком коллагена в периартикулярной ткани. Этот синдром является частым осложнением СД 1 и 2 типа, встречающимся, по некоторым данным, от 8 до 50% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и до 75% – при 2 типе [43].

Корреляция между развитием диабетической ригидности верхних конечностей с уровнями глюкозы в крови и длительностью диабета не отчетлива, аутоантитела и маркеры воспаления обычно в пределах нормальных значений. Некоторые авторы указывают на ассоциацию этого синдрома с микрососудистыми изменениями (ретинопатия, нефропатия) [44].

В проведенном в Польше исследовании у 145 детей (70 мальчиков, 75 девочек) с СД 1 типа была выполнена капилляроскопия [45]. Анализ результатов показал увеличение количества капилляров и их удлинение, наличие мегакапилляров, что свидетельствует о возможном неоангиогенезе. Увеличение количества капилляров, нарушение в распределении капилляров и наличие аномальных капилляров коррелировали с продолжительностью диабета. Петли Рейно чаще встречались в случаях с высокимм значением гликированного гемоглобина.

В другом исследовании авторы проводили капилляроскопию с функциональными пробами: окклюзивной, холодовой и тепловой. Изменения структуры капилляров отмечались у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, но по результатам функциональных проб отмечалось увеличение времени восстановления капилляроскопических показателей до исходных, только у пациентов с небольшой длительностью СД [46].

Лечение СР при СД, вероятно, не отличается от такового при идиопатическом СР. Поскольку персистирующая гипергликемия способствует прогрессированию поражения сосудистой стенки, необходимо достижение индивидуальных целевых показателей гликемии. При СД 2 типа препараты для лечения СР часто используются для лечения сопутствующих состояний (артериальной гипертензии, дислипидемии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СР отмечается у значительной части населения, и его распространенность составляет в среднем 3–5%. По меньшей мере в 10% случаев СР является вторичным, то есть является проявлением какого-либо заболевания. Наиболее часто СР ассоциируется с системными ревматическими заболеваниями. Наряду с этим СР может развиться и при эндокринных заболеваниях, включая поражения гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников и СД. К сожалению, большинство работ представляет собой описание отдельных или небольших серий случаев, что не дает возможности оценить истинную частоту СР при различных эндокринопатиях. Учитывая высокую распространенность СР в популяции, можно было бы предположить, что его сочетание с эндокринопатиями является случайным. Однако четкая связь времени появления СР с развитием какого-либо эндокринного заболевания указывает на общность их патофизиологических механизмов. На такую взаимосвязь указывает прекращение атак Рейно после успешного лечения эндокринного заболевания, что наблюдается во многих представленных в литературе случаях гипотиреоза и феохромоцитомы. Ассоциация СР с аутоиммунными эндокринными заболеваниями вполне согласуется с интенсивно изучаемой в последнюю декаду гипотезой полиаутоиммунности [47, 48]. Помимо многочисленных клинических доказательств, обоснованность данной гипотезы находит подтверждение и в генетических исследованиях [49].

Причиной развития СР при эндокринопатиях может быть дисрегуляция сосудистого тонуса вследствие метаболических изменений и вегетативной дисфункции из-за гормонального дисбаланса (гипер/гипотиреоз, феохромоцитома) или структурные изменения микроциркуляторных сосудов (СД). Такое представление о причинах и механизмах развития СР при эндокринных заболеваниях во многом определяет прогноз, течение и подходы к его лечению.

Капилляроскопия занимает важное место в диагностике СР, ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани, при которых отмечается более частое развитие аутоиммунной эндокринной патологии. Учитывая это, всем больным с впервые выявленными эндокринопатиями и СР, помимо эндокринологических тестов, рекомендуется проведение капилляроскопии ногтевого ложа.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили итоговую версию до публикации.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

1. Gayraud M. Raynaud’s phenomenon. Jt Bone Spine. 2007;74(1):e1-e8. DOI:10.1016/j.jbspin.2006.07.002

2. Herrick AL. The pathogenesis, diagnosis and treatment of Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(8):469-479. DOI:10.1038/nrrheum.2012.96

3. Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s Phenomenon. Campion EW, ed. N Engl J Med. 2016;375(6):556-565. DOI:10.1056/NEJMra1507638

4. De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Raynaud’s phenomenon: prevalence in an Italian population sample. Clin Rheumatol. 2006;25(4):506-510. DOI:10.1007/s10067-005-0077-1

5. Maricq HR, Carpentier PH, Weinrich MC, et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud’s phenomenon: Charleston, SC, USA, vs Tarentaise, Savoie, France. J Rheumatol. 1993;20(1):70-76. PMID: 8441170

6. Lewis T. Experiments relating to the peripheral mechanism involved in spasmodic arrest of the circulation in the fingers, a variety of Raynaud’s disease. Heart. 1929;15:7-101.

7. LeRoy EC, Medsger TA. Raynaud’s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol. 2018;10(5):485-488. PMID: 1458701.

8. Kallenberg CG. Early detection of connective tissue disease in patients with Raynaud’s phenomenon. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16(1):11-30. PMID: 2406802

9. Riera G, Vilardell M, Vaqué J, Fonollosa V, Bermejo B. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Spanish population. J Rheumatol. 1993;20(1):66-69. PMID: 8441168

10. De Angelis R, Del Medico P, Blasetti P, Cervini C. Raynaud’s Phenomenon: Clinical Spectrum Of 118 Patients. Clin Rheumatol. 2003;22(4-5):279-284. DOI:10.1007/s10067-003-0726-1

11. Паневин Т.С., Молашенко Н.В., Трошина Е.А., Головенко Е.Н. Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых: современные представления о предикторах развития поражения миокарда и диагностике компонентов заболевания // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2018. – Т.14. – №2. – С. 92-99. [Panevin TS, Molashenko NV, Troshina EA, Golovenko EN. Autoimmune polyglandular syndrome of adults: current ideas about predictors development of damage of a myocardium and diagnostics of components of a disease. Clinical and experimental thyroidology. 2018;14(2):92-99. (In Russ).] DOI:10.14341/ket9641

12. Chanson P, Salenave S, Kamenicky P, et al. Acromegaly. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(5):555-574. DOI:10.1016/j.beem.2009.05.010

13. Schiavon F. Morphologic Study of Microcirculation in Acromegaly by Capillaroscopy. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(9):3151-3155. DOI:10.1210/jc.84.9.3151

14. Maison P, Demolis P, Young J, et al. Vascular reactivity in acromegalic patients: preliminary evidence for regional endothelial dysfunction and increased sympathetic vasoconstriction. Clin Endocrinol (Oxf). 2000;53(4):445-451. DOI:10.1046/j.1365-2265.2000.01127.x

15. Rustin MH, Foreman JC, Dowd PM. Anorexia nervosa associated with acromegaloid features, onset of acrocyanosis and Raynaud’s phenomenon and worsening of chilblains. Campion EW, ed. J R Soc Med. 1990;83(8):495-496. PMID: 2231576

16. Паневин Т.С., Алексеева Л.И., Мельниченко Г.А. Ревматические проявления акромегалии // Остеопороз и остеопатии. – 2019. – Т. 22. – №2. – С. 14-22. [Panevin TS, Alekseeva LI, Melnichenko GA. Rheumatic manifestations of acromegaly. Osteoporosis and bone diseases. 2019;22(2):14-22. (In Russ).] DOI:10.14341/osteo11353

17. Liao W-B, Liu C-F, Chiang C-W, et al. Cardiovascular manifestations of pheochromocytoma. Am J Emerg Med. 2000;18(5):622-625. DOI:10.1053/ajem.2000.7341

18. Keles Z, Onur O, Carlioglu A, Sarifakioglu E. Pheochromocytoma in a patient with a preliminary diagnosis of Raynaud’s phenomenon. Scand J Rheumatol. 2010;39(6):523-524. DOI:10.3109/03009742.2010.487052

19. Tsai JJ, Tsai WJ, Yen JH, Chen JR, Lin SF, Liu HW. Malignant pheochromocytoma associated with Jaccoud’s-type arthropathy, Raynaud’s phenomenon, positive antinuclear antibody and rheumatoid factor. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1994;10(9):518-521. PMID: 7983696

20. Balbir-Gurman A, Menahem Nahir A, Rozin A, Markovits D, Braun-Moscovici Y. Toe Necrosis and Acute Myocardial Infarction Precipitated by a Pheochromocytoma in a Patient With Systemic Sclerosis. JCR J Clin Rheumatol. 2007;13(6):331-333. DOI:10.1097/RHU.0b013e31815c1df8

21. Patil VA, Kasaliwal R, Goroshi MR, Lila AR, Bandgar T, Shah NS. Raynaud’s Phenomenon: Revisiting a Rare Sign of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Urology. 2017;106(9):e3-e4. DOI:10.1016/j.urology.2017.04.014

22. Richardson JA. Ischemic Ulcerations of Skin and Necrosis of Muscle in Azotemic Hyperparathyroidism. Ann Intern Med. 1969;71(1):129. DOI:10.7326/0003-4819-71-1-129

23. Held JM, Daily J, Kilfoil T, Johnston M. Resolution of Raynaud’s Symptoms after Parathyroidectomy. Am Surg. 2018;84(8):e323-e324. PMID: 30842016

24. Schwartz J, Rosenfeld V, Stelian J, et al. Hyperparathyroidism Associated with Raynaud’s Phenomenon—A Case History. Angiology. 1993;44(9):731-733. DOI:10.1177/000331979304400910

25. Теплова ЛВ, Еремеева АВ, Байкова ОА, Суворова НА. Ревматические проявления гипотиреоза. Современная ревматология. – 2017. – Т.11. – №2. – 47-53. [Teplova LV, Eremeeva AV., Baykova OA, Suvorova NA. Rheumatic manifestations of hypothyroidism. Mod Rheumatol J. 2017;11(2):47-53. (In Russ).] DOI:10.14412/1996-7012-2017-2-47-53

26. Shagan BP, Friedman SA. Raynaud’s Phenomenon in Hypothyroidism. Angiology. 1976;27(1):19-25. DOI:10.1177/000331977602700104

27. Sipilä R, Viitasalo K, Heikkilä J. Hypothyroidism, Raynaud’s phenomenon, and acute myocardial infarction in a young woman. Clin Cardiol. 1983;6(6):304-306. DOI:10.1002/clc.4960060613

28. Batthish M, Costigan C, Killeen OG. Raynaud’s Phenomenon as a Presenting Feature of Hypothyroidism in an 11-year-old Girl. J Rheumatol. 2009;36(1):203-203. DOI:10.3899/jrheum.080678

29. Koehn MA, Schindler WJ, Stanton HC. Thyroid State and Vascular Reactivity in Rats. Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Exp Biol Med. 1967;126(3):861-864. DOI:10.3181/00379727-126-32589

30. AL-Deiri M, Benn JJ, Deighton CM. An unusual association with Raynaud’s phenomenon. Rheumatology. 2007;46(1):92-92. DOI:10.1093/rheumatology/kel304

31. Shagan BP, Friedman SA. Raynaud’s Phenomenon and Thyroid Deficiency. Arch Intern Med. 1980;140(6):832–833. DOI:10.1001/archinte.1980.00330180106029

32. Alekperov RT, Liubimova EG, Alexandrova EN, Novikov AA. Thyroid function and lipid profile in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2007; 66(Suppl. II):609

33. Dessein PH, Gledhill RF. Treatment of Raynaud’s phenomenon with large doses of triiodothyronine: a pilot study. Ann Rheum Dis. 1987;46(12):944-945. DOI:10.1136/ard.46.12.944

34. Dessein PH, Gledhill RF. Tri-iodothyronine in Raynaud’s Phenomenon: Further Objective Evidence of its Beneficial Effect. Rheumatology. 1988;27(3):244-246. DOI:10.1093/rheumatology/27.3.244

35. Grassi W, De Angelis R, Lapadula G, Leardini G, Scarpa R. Clinical diagnosis found in patients with Raynaud’s phenomenon: a multicentre study. Rheumatol Int. 1998;18(1):17-20. DOI:10.1007/s002960050048

36. Cohen RA, Coffman JD. Beta-adrenergic vasodilator mechanism in the finger. Circ Res. 1981;49(5):1196-1201. DOI:10.1161/01.RES.49.5.1196

37. Sundkvist F, Almer LO, Lilja B. Influence of Autonomic Neuropathy on Leg Circulation and Toe Temperature in Diabetes Mellitus. Acta Med Scand. 2009;216(S687):9-15. DOI:10.1111/j.0954-6820.1984.tb08734.x

38. Christlieb AR, Janka H-U, Kraus B, et al. Vascular Reactivity to Angiotensin II and to Norepinephrine in Diabetic Subjects. Diabetes. 1976;25(4):268-274. DOI:10.2337/diab.25.4.268

39. Lambova SN, Müller-Ladner U. The role of capillaroscopy in differentiation of primary and secondary Raynaud’s phenomenon in rheumatic diseases: a review of the literature and two case reports. Rheumatol Int. 2009;29(11):1263-1271. DOI:10.1007/s00296-009-1019-z

40. Bollinger A, Fagrell B. Clinical Capillaroscopy: A Guide to Its Use in Clinical Research and Practice. Hogrefe & Huber; 1990.

41. Yosipovitch G, Loh KC, Hock OB. Medical Pearl: Scleroderma-like skin changes in patients with diabetes mellitus. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1):109-111. DOI:10.1067/mjd.2003.254

42. Brik R, Berant M, Vardi P. The scleroderma-like syndrome of insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev. 1991;7(2):120-128. PMID: 1794257.

43. Brown AN, Gilkeson GS. Fibrosing diseases: diabetic stiff hand syndrome, Dupuytren’s contracture, palmar and plantar fasciitis, retroperitoneal fibrosis, and Peyronie’s disease. In: Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 2093–2108

44. Ferringer T, Miller OF. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Dermatol Clin. 2002;20(3):483-492. DOI:10.1016/S0733-8635(02)00018-9

45. Kaminska-Winciorek G, Deja G, Polańska J, Jarosz-Chobot P. Diabetic microangiopathy in capillaroscopic examination of juveniles with diabetes type 1. Postepy Hig Med Dosw. 2012;66:51-59.

46. Крутиков Е.С., Житова В.А. Новые подходы к ранней диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа Проблемы эндокринологии. — 2015. — Т.61. — №5. — С.43-47. [Krutikov ES, Zhitova VA. New approaches to early diagnostic of microangiopathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Probl Endocrinol. 2015;61(5):43-47. (In Russ).] DOI:10.14341/probl201561543-47

47. Samasca G, Ajay R, Sur D, et al. Polyautoimmunity — The missing ingredient. Autoimmun Rev. 2018;17(8):840-841. DOI:10.1016/j.autrev.2018.03.008

48. Bliddal S, Nielsen CH, Feldt-Rasmussen U. Recent advances in understanding autoimmune thyroid disease: the tallest tree in the forest of polyautoimmunity. F1000Research. 2017;6(8):1776. DOI:10.12688/f1000research.11535.1

49. Johar A, Sarmiento-Monroy JC, Rojas-Villarraga A, et al. Definition of mutations in polyautoimmunity. J Autoimmun. 2016;72(8):65-72. DOI:10.1016/j.jaut.2016.05.003


Немецкие клинические рекомендации по диагностике и лечению локализованной склеродермии

Локализованная склеродермия представляет собой гетерогенную группу склерозирующих заболеваний кожи. В зависимости от подтипа, тяжести течения заболевания, локализации очага отмечается вовлечение в патологический процесс различных структур – жировой, мышечной ткани, суставов, костей. Данная статья является обновлением текущих рекомендаций German AWMF (Association of the Scientific Medical Societies in Germany). В рекомендациях рассматривается определение, эпидемиология, классификация, патогенез, лабораторная диагностика, гистологическая картина, клинические системы оценки заболевания, инструментальная диагностика локализованной склеродермии. Более того, в статье приводятся рекомендации по лечению пациентов в зависимости от клинического варианта заболевания. Рекомендации представлены в форме алгоритма. Фармакологические компании не оказывали финансовой поддержки во время разработки рекомендаций. Рекомендации являются актуальными до июля 2019г.

Определение

Локализованная склеродермия, также известная как морфеа, объединяет гетерогенную группу склерозирующих заболеваний кожи. В зависимости от подтипа, тяжести течения заболевания, локализации очага отмечается вовлечение в патологический процесс различных структур – жировой, мышечной ткани, суставов, костей. При этом, не наблюдается поражения внутренних органов – сердца, легких, почек, ЖКТ, а также прогрессирования заболевания в системный склероз.

! Диагностика и лечение заболевания должны осуществляться при содействии группы квалифицированных специалистов – дерматолога, ревматолога, детского ревматолога и/или педиатра.

Эпидемиология и классификация

Частота встречаемости локализованной склеродермии, по данным литературы, составляет около 27 случаев на 1 млн человек. В исследовании, проведенном на территории Англии и Ирландии частота встречаемости заболевания составила 3,4 случаев на 1 млн детей. Локализованная склеродермия у женщин встречается в 2.6-6 раз чаще, чем у мужчин. Широкий спектр клинических проявлений заболевания привел к появлению большого количества различных классификаций. Авторы данных рекомендаций предложили классификацию, учитывающую тяжесть, распространенность и глубину процесса фиброзирования, выделив пять основных клинических вариантов: ограниченную, генерализованную, линейную, глубокую и смешанную склеродермию (табл 1). Преимуществом такой упрощенной классификации является взаимосвязь с тактикой лечения, представленной в данных рекомендациях.

Классификация также в некоторой мере отражает особенности клинического течения различных форм заболевания. Например, у 50% пациентов с ограниченной локализованной склеродермией через 2,5 года от начала заболевания отмечается регресс клинических проявлений. Напротив, более длительное течение заболевания (около 5,5 лет) характерно для генерализованной, линейной и глубокой склеродермии. Однако, приведенные значения описывают лишь усредненные данные. Регресс вторичных изменений – гипер- и депигментации, контрактуры, атрофические изменения обычно незначителен и происходит крайне медленно. Как правило, частота встречаемости определенных подтипов зависит от возраста (например, линейная локализованная склеродермия чаще встречается в детском возрасте). Дети могут иметь несколько форм заболевания одновременно, например, линейная локализованная склеродермия в комбинации с ограниченной локализованной склеродермией. Наличие двух форм заболевания должно отражаться в диагнозе.

Ограниченная форма локализованной склеродермии

Наиболее распространенной формой локализованной склеродермии является бляшечная склеродермия (морфеа). Наиболее типичной локализацией является туловище, особенно складки под молочной железой, переход от паха в бедренную область. Очаги часто имеют овальную форму, на ранних стадиях заболевания могут казаться эритематозными. впоследствии они прогрессивно уплотняются в центре и приобретают беловатый либо кремовый оттенок. Активные очаги характеризуются сиреневым гало (лиловое кольцо), окружающим фиброзированный центр. По мере прогрессирования заболевания склеротические очаги вновь размягчаются, становятся атрофичными, гипо-/гиперпигментированными. В зависимости от локализации фиброза, заболевание также может ассоциироваться с потерей придатков кожи в пораженной области.

Каплевидная форма локализованной склеродермии характеризуется образованием небольших желтовато-белых склеротических очагов с блестящей поверхностью, возникающих вначале на коже туловища (диаметром менее 1 см, окруженных лиловым кольцом в период клинической активности). На ранних стадиях заболевания очаги могут иметь вид эритематозных пятен. Атрофодермия Пазини-Пьерини, возможно, является абортивной формой каплевидной склеродермии. Часто возникая в детском возрасте, данный вариант характеризуется появлением эритематозных очагов, диаметром менее 1 см, расположенных на туловище симметрично. Наблюдается некоторая депрессия очагов, вследствие потери соединительной ткани. В таких случаях гистологические изменения соответствуют поздней атрофической стадии локализованной склеродермии.

Табл.1 Классификация локализованной склеродермии

1. Ограниченная форма

1) Морфеа (бляшечная форма)

2) Каплевидная морфеа (особая форма бляшечной склеродермии)

3) Атрофодермия Пазини-Пьерини(особая форма склеродермии)

2. Генерализованная форма

1) Генерализованная ограниченная склеродермия (с поражением минимум 3х анатомических областей)

2) Пансклеротическая морфеа (особая тяжелая форма)

3) Эозинофильный фасциит (особая форма с преимущественным поражением фасции)

3. Линейная форма

1) Линейная локализованная склеродермия (с преимущественным поражением конечностей)

2) Линейная локализованная склеродермия en coup de sabre

3) Прогрессируюащя гемиатрофия лица Парри-Ромберга

4. Глубокая форма

5. Смешанная форма

Комментарии: Ограниченные подтипы, поражающие исключительно кожу, включают бляшечную форму (классическая морфеа), каплевидную морфеа, атрофодерми Пазини-Пьерини. Подтипы с внекожными проявлениями включают линейную форму локализованной склеродермии (подтипы en coup de sabre, прогрессирующая гемиатрофия лица ), генерализованную форму (пансклеротическая склеродермия, эозинофильный фасциит), а также глубокую форму.

По мнению авторов, эозинофильный фасциит явялется особой формой локализованной склеродермии, которую можно отнести как к генерализованной, так и линейной форме.

Синонимом глубокой склеродермии является глубокая морфеа.

Смешанные варианты наиболее часто наблюдаются у детей. Часто сочетается линейная и бляшечная форма склеродермии либо линейная и генерализованная форма.

Генерализованная форма локализованной склеродермии

 Этот вариант диагностируется при поражении трех и более анатомических зон. Типичная локализация — кожа туловища, бедра, люмбосакральная область. Представленные на разных стадиях развития заболевания очаги часто располагаются симметрично, могут сливаться в более крупные бляшки.

Крайне редкий вариант генерализованной склеродермии – пансклеротическая склеродермия представляет собой комбинацию линейной и диссеминированной формы локализованной склеродермии, характеризуется вовлечением обширных участков кожи с незначительной тенденцией к регрессу фиброза. Заболевание часто приводит к образованию выраженных контрактур, нарушению заживления ран, в некоторых случаях образуются обширные язвы.

Признаваемый многими экспертами особой формой локализованной склеродермии, эозинофильный фасциит (синдром Шульмана), по нашему мнению, является вариантом генерализованной склеродермии. Клинически данная форма представляет собой прогрессирующий фиброз проксимальных участков конечностей с различной степенью зпадения кожи (признак желоба, апельсиновой корки), обусловленный глубоко расположенным фиброзом в области фасции и подкожных перегородок. Заболевание часто провоцируется травматизацией, характеризуется эозинофилией крови и тканей.

Линейная форма локализованной склеродермии

Линейная форма локализованной склеродермии характеризуется появлением линейных полосовидных очагов, в некоторых случаях очаги генерализованные. При мягких формах очаги разрешаются с образованием гиперпигментации, при более тяжелых формах в случае расположения очагов в проекции суставов, образуются жесткие полосовидные очаги склероза, приводящие к значительному нарушению подвижности. В патологический процесс также могут вовлекаться мышцы, костная ткань в проекции очага на коже. Наиболее известный вариант линейной склеродермии — en coup de sabre, чаще всего очаг распространяяется от линии бровей до кожи скальпа (более характерна парамедианная локализация), сопровождается развитием рубцовой алопеции. В ряде случаев наблюдается вовлечение в процесс нервных волокон.

Прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга) – состояние, близкое к линейной локализованной склеродермии. Крайне редкое заболевание, характеризующееся первичной атрофией подкожной ткани, мышц, костей, в некоторых случаях сопровождается гиперпигментацией кожи в очаге. Фиброз развивается редко. Часто начинаясь с небольшго очага в области головы у детей и подростков (см. «Характерные черты в детском возрасте»), заболевание прогрессирует, вовлекая мышцы щек, костей, язык, приводит к выраженной ассиметрии лица. Одновременное возникновение линейной склеродермии по типу en coup de sabre и прогрессирующей гемиатрофии лица описывается до 40% случаев. По этой причине в предложенной авторами классификации прогрессирующая гемиатрофия лица расположена в группе линейной локализованной склеродермии, однако, справедливо также будет отнести ее к глубокой локализованной склеродермии, так как наблюдается вовлечение в патологический процесс более глубоких структур. Вовлечение ЦНС не является редкостью. Антинуклеарные антитела могут обнаруживаться в 50% случаев.

Глубокая форма локализованной склеродермии

Глубокая форма локализованной склеродермии – наиболее редкий вариант заболевания (менее 5 % случаев). В данном случае фибротический процесс первично поражает глубокие компоненты соединительной ткани – жировую ткань, фасции, подлежащие мышечные структуры. Преобладающая локализация – конечности, отдельные очаги часто расположены симметрично. Глубокая морфеа может возникать в детском возрасте, часто без предшествующего воспаления.

Смешанная форма

В ряде случаев поражение кожи нельзя отнести лишь к одному клиническому варианту. Локализованная склеродермия у детей часто проявляется сочетанием линейной и бляшечной склеродермии либо линейной и генерализованной склеродермии.

Классификация локализованной склеродермии включает следующие пять основных вариантов: ограниченная, генерализованная, линейная, глубокая и смешанная. Помимо основных, существует еще несколько подтипов(табл. 1).

Ассоциация с другими аутоиммунными заболеваниями

Взаимосвязь локализованной склеродермии с иными аутоиммунными заболеваниями известна на протяжении многих лет. В исследовании 245 пациентов с локализованной склеродермией , опубликованном в 2009г, 17,6% пациентов имели сопутствующие ревматические или аутоиммунные заболевания(в четыре раза чаще, чем в общей популяции), частота встречаемости у взрослыхпациентов была выше. Пациенты с генерализованной склеродермией намного чаще имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания (45,9%, в 12 раз чаще, чем в общей популяции) по сравнению с другими формами локализованной склеродермии (9,6%). Наиболее часто локализованная склеродермия ассоциируется с бляшечным псориазом, системной красной волчанкой, рассеянным склерозом, витилиго. Около 16,3% пациентов имеют отягощенный семейный анамнез (по аутоиммунным заболеваниям), причем чаще ассоциация наблюдается у детей(23,8%),реже — у взрослых (10,6%). В ретроспективном исследовании 472 пациентов с локализованной склеродермией у 8,1% были обнаружены ассоциированные аутоиммунные заболевания – тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит, очаговая алопеция, СД I типа.

Ассоциация локализованной склеродермии и склероатрофического лихена, как правило, описывается в клинических наблюдениях и небольших сериях клинических случаев, наиболее часто наблюдается ассоциация с экстрагенитальным склероатрофическим лихеном. В проспективном исследовании, проведенном во Франции, из 76 пациентов, описанных в 2012г, 38% также имели генитальный склероатрофический лихен. Наиболее часто ассоциация наблюдалась у пациентов с бляшечной и генерализованной склеродермией. Впоследствии, ретроспективное исследование, выполненное в Германии, также подтвердило преобладание генитального склероатрофичского лихена у пациентов с лкоализованной склеродермией.

При наличии у пациента локализованной склеродермии необходимо исключить другие аутоиммунные и ревматические заболевания путем тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. При наличии подозрений необходимо дальнейшее дообследование.

  • ! Также, необходимо исключить генитальный склероатрофический лихен путем осмотра аногенитальной области, особенно у пациентов с бляшечной и генерализованной локализованной склеродермией.

Патогенез

Патогенез заболевания детально описывается в приложении.

Лабораторные данные

Частые серологические изменения

В отличие от системной склеродермии, при которой наблюдаются высокоспецифичные антитела — anti-Scl-70 при диффузной форме (антитела к топоизомеразе 1) и антицентромерные антитела при ограниченной форме, при локализованной склеродермии характерных серологических изменений не наблюдается. По мнению авторов, помимо базовых лабораторных тестов (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, антинуклеарные антитела), необходимо выполнение специальных лабораторных исследований для исключения системной склеродермии (антитела к топоизомеразе-1, антицентромерные антитела). (табл 2). В случае эозинофильного фасциита необходимо выполнение электрофореза и качественного определения иммуноглобулинов крови.

Необходимо мониторирование активности заболевания. В случае эозинофильного фасциита оценивается уровень эозинофилов крови. Специфических маркеров активности локализованной склеродермии на сегодняшний день не установлено, оценка активности заболевания производится на основе клинической картины. Недавнее исследование показало, что повышение уровня креатинкиназы и альдолазы может указывать на активность процесса в случае ювенильной локализованной склеродермии,таким образом, в ряде случаев эти параметры могут быть полезны.

При ограниченной и глубокой локализованной склеродермии часто не обнаруживается серологических изменений. Напротив, линейная локализованная склеродермия, особенно у детей, в активную фазу часто сопровождается наличием антинуклеарных антител, антител к гистонам, гипергаммаглобулинемией, эозинофилией. По мнению авторов, обнаружение таких антител при локализованой склеродермии является сопутствующим симптомом неуточненной патогенетической значимости. В случае вовлечения суставов при линейной локализованной склеродермии на конечностях, может быть повышен ревматоидный фактор, что требует дальнейшего обследования для выявления пораженных суставов. Активная ранняя фаза эозинофильного фасциита характеризуется эозинофилией периферической крови, в некоторых случаях – значительно увеличенным СОЭ.

Значение Borrelia burgdorferi в патогенезе локализованной склеродермии остается противоречивым. По мнению авторов, на сегодняшний день нет убедительных данных в пользу наличия прямых патогенетических связей между Borrelia burgdorferi и локализованной склеродермией. Необходимость рутинной серологической диагностики Borrelia burgdorferi остается противоречивой.

Серологические параметры дальнейшего наблюдения за пациентом

На сегодняшний день параметры для оценки активности заболевания и мониторирования течения заболевания не разработаны для рутинной клинической практики.

  • ! При всех формах локализованной склеродермии необходимо выполнять базовые лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови) и антинуклеарные антитела.
  • ! Скрининг на наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену должен проводиться только при наличии подозрения на иные аутоиммунные заболевания.
  • ! Необходима разработка показателей активности заболевания
  • ! Серологическое исследование на Borrelia burgdorferi должно производиться в отдельных обдуманных случаях.

Базовые и специальные лабораторные исследования при локализованной склеродермии

1. Клинический анализ крови с подсчетом клеток (особенно важно при эозинофильном фасциите и линейной склеродермии)

2. Биохимический анализ крови

1) Трансаминазы (АЛТ, АСТ)

2) Параметры холестаза (ГГТП)

3) ЛДГ

4) Креатинин

5) Креатинкиназа(особенно при подозрении на миозит)

6) СОЭ, СРБ

7) Антинуклеарные антитела (на колонии HEp-2 клеток )

Последующие исследования

1. Скрининг на антитела к ядерному экстрагируемому антигену (только при необходимости исключить системную склеродермию), также анализ крови на anti-Scl-70, антицентромерные антитела, антитела к гистонам часто обнаруживаются при линейной склеродермии с поражением конечностей у детей.

2. Ревматоидный фактор.

Гистологическое исследование

Биописия и фиксация материала

 С учетом того, что локализованная склеродермия( в зависимости от клинического варианта) может распространяться вглубь подлежащих тканей, вплоть до фасции и мышц, необходимо выполнение достаточно глубокой биопсии. Как правило, достаточно стандартной фиксации в формалине.

Гистология локализованной склеродермии

Локализованную склеродермию можно подразделить на воспалительную (ранняя фаза) и склеротическую (поздняя фаза). К примеру, типичный очаг в виде бляшки представляет собой центральный склероз с воспалительным венчиком по периферии в виде лилового кольца в ранную фазу. Гистологические изменения при локализованной склеродермии могут быть весьма схожи с системной склеродермией, таким образом, микроскопия гистологического препарата не может служить достоверным методом для дифференциальной диагностики локализованной и системной склеродермии. Гистологическая картина должна оцениваться в соответствии с клинической картиной.

В раннюю фазу в сетчатом слое дермы обнаруживается плотный периваскулярный и периаднексальный инфильтрат, в некоторых случаях, в зависимости от конкретного клинического случая – инфильтрат распространяется в подкожные ткани. Инфильтрат представлен преимущественно лимфоцитами, часто присутствуют плазматические клетки и гистиоциты, также, могут обнаруживаться эозинофилы. Было показано, что при ювенильных формах отсутствуют дермальные CD 34+ дендритные клетки, в то время как уровень фактор XIIIa1-дермальных дендроцитов в очагах фиброза повышен. Соединительная ткань дермы часто содержит местами утолщенные пучки коллагеновых волокон (расположенные параллельно), в верхней части дермы обнаруживается отек. Поздняя фаза характеризуется склерозом дермы с уменьшением числа придаточных структур. Эккринные потовые железы атрофичны и «замурованы» вновь образованными волокнами коллагена. Вследствие утолщения кожи и вовлечения в процесс подкожной жировой клетчатки они расположены выше в дерме. Стенки мелких кровеносных сосудов также утолщены. Воспалительный инфильтрат, как правило, не выражен, коллагеновые волокна с выраженной эозинофилией плотно упакованы.

Гистологическая картина эозинофильного фасциита

Ранняя фаза заболевания характеризуется плотным интерстициальным воспалительными инфильтратом, состоящим из моноцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Эти инфильтраты распространяются из глубоких слоев дермы через подкожную жировую клетчатку вплоть до фасции и мышечной ткани. Воспалительная реакция приводит к выраженному утолщению фасции. Подобно приведенному ранее описанию, поздняя фаза в типичных случаях характеризуется наличием скудного воспалительного инфильтрата с выраженным безклеточным фиброзом, вовлекающим преимущественно фасцию. На данном этапе эозинофилы практически не обнаруживаются.

! В случае неясной клинической картины при локализованной склеродермии для подтверждения диагноза необходимо выполнение биопсии.(стандартная фиксация в формалине достаточна)

! При подозрении на глубокую, генерализованную и/или линейную форму, с учетом частого вовлечения глубоких структур, необходимо выполнять глубокую биопсию с захватом подкожной жировой клетчатки.

! При подозрении на эозинофильный фасциит необходимо выполнение глубокой биопсии с захватом фасции

Клиническая оценка (шкалы) и тактика диагностики

Радиологические процедуры

С учетом того, что неврологические симптомы, такие как мигрень и эпилепсия, чаще наблюдаются при линейной локализованной склеродермии, например, подтипе en coup de sabre и синдроме Парри-Ромберга, пациентам требуется проведение тщательного неврологического обследования, МРТ черепа для исключения вовлечения ЦНС.

Часто описывается субкортикальная кальцификация и атрофия головного мозга. Несмотря на то, что патологический процесс часто бывает асимптомным, поражение ЦНС может характеризоваться манифестацией различных неврологических симптомов. Так как дети часто не способны дать информации о возможных неврологических, суставных и/или глазных симптомах, необходимо совместное решение врача и пациента о необходимости выполнения радиологического исследования.

Более того, выполнение МРТ необходимо для планирования хирургического лечения (например, при подтипе en coup de sabre), а также как часть плана обследования при мышечных и костных симптомах, например, при линейной локализованной склеродермии.

К тому же, пациенты с линейной локализованной склеродермией (подтип en coup de sabre и синдром Парри-Ромберга) должны обследоваться офтальмологом, а также ортодонтом/ревматологом для исключения вовлечения в процесс височно-нижнечелюстного сустава.

Шкалы клинической оценки

Modified Localized Scleroderma Skin Severity Index (mLoSSI) явялется эквивалентом modified Rodnan Skin Sco­re (mRSS) , используемого при системной склеродермии. По шкале от 0 до 3 производится оценка эритемы, утолщения кожи, а также появления новых очагов в 18 различных анатомических областях. Индекс может применяться как у взрослых, так и у детей. Дополнительный индекс, Localized Scleroderma Skin Damage Index (LoSDA) , был создан не только для оценки активных воспалительных очагов, но и эффекта от терапии. Оценивается дермальная и подкожная атрофия, депигментация, существующее повреждение кожи в 18 различных анатомических зонах по шкале от 0 до 3. Комбинация индексов LoSDA и Physician’s Global Assessment (PGA) обозначается как Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool (LoSCAT). Этот валидизированный индекс позволяет иследователю раздельно оценивать активные и неактивные очаги, схожие индексы уже успешно используются при других ревматологических заболеваниях, например, CLASI или RCLASI при кожной красной волчанке. Использование LoSCAT, особенно в сочетании с mLoSSI, было положительно оценено при ювенильной локализованной склеродермии, таким образом, валидизированный индекс LoSCAT может успешно применяться для оценки течения заболевания как у взрослых, так и у детей. Использование индекса mLoSSI различными исследователями показало отличные результаты по отношению к эритеме и утолщению кожи. Несмотря на то, что наблюдается лишь умеренная корреляция между mLoSSI и PGA, оба варианта хорошо отражают ответ на терапию.

Диагностические методы для определения степени вовлечения кожи

Возможными методами, способными оценить степень вовлечения кожи являются 20-MHz ультразвук, Computerized Skin Score, кутометр, дурометр, термография, лазерное допплеровское исследование. Эти методы достаточно длительно испоьзуются для оценки эффективности терапии в клинических исследованиях. Более детальная информация приведена в приложении.

  • ! При линейной локализованной склеродермии en coup de sabre и синдроме Парри-Ромберга требуется выполнение неврологического обследования и МРТ черепа для исключения вовлечения в процесс ЦНС.
  • ! Возможными методами оценки глубины вовлечения кожи являются являются 20-MHz ультразвук, Computerized Skin Score, кутометр, дурометр, термография, лазерное допплеровское исследование.
  • ! Предпочтительной шкалой для оценки локализованной склеродермии является валидизированная шкала LoSCAT.

Дифференциальная диагностика

С учетом различных фаз и клинического проявления заболевания существует широкий круг возможных диагнозов, которые необходимо принимать во внимание. В раннюю воспалительную фазу ограниченной склеродермии (морфеа), которая начинается с пятнистой, умеренно воспалительной, медленной увеличивающейся в размерах эритемы, дифференциальная диагностика проводится с ранней стадией экстрагенитального склероатрофического лихена, мигрирующей жритемой, кожным мастоцитозом, кольцевидной гранулемой, радиационным дерматитом, грибовидным микозом, а также реакцией на лекарственные препараты. В случае пигметной морфеа дифференциальный диагноз проводится с поствоспалительной гиперпигментацией, актиническим КПЛ, пятнами café-au-lait.

Длительно протекающая морфеа может приводить к атрофии с потерей волос и сальных желез, что требует исключения хронического атрофического акродерматита(acrodermatitis chronica atrophicans), а также липодистрофии, склероатрофического лихена, рубцевания. В позднюю склеротическую фазу морфеа при локализации на нижних конечностях необходимо исключать липоидный некробиоз и претибиальную микседему.

Дифференциальная диагностика генерализованной склеродермии проводится со следующими заболеваниями: системная склеродермия, псевдосклеродермия? склередема взрослых, склеромикседема (papular mucinosis), склеродермоподобная форма РТПХ, смешанное заболевание соединительной ткани, нефрогенный системный фиброз. Дифференциальная диагностика линейной локализованной склеродермии en coup de sabre или прогрессирующей гемиатрофии лица Парри-Ромберга проводится с панникулитом, прогрессивной парциальной липодистрофией, фокальной дермальной гипоплазией, кортикостероид-индуцированной атрофией, глубокой красной волчанкой (люпус-панникулит). В таблице 3 приводится обзор заболеваний, с которыми требуется проводить дифференциальную диагностику.

Таблица 3. дифференциальная диагностика локализованной склеродермии.

1. Ранняя воспалительная фаза локализованной склеродермии (морфеа)

1) Склероатрофический лишай

2) Мигрирующая эритема

3) Кожный мастоцитоз

4) Кольцевидная гранулема

5) Радиационный дерматит

6) Грибовидный микоз

7) Лекарственная реакция

2. Поздняя стадия ограниченной склеродермии (морфеа) с гиперпигментацией

1) Поствоспалительная гиперпигментация

2) Актинический КПЛ

3) Пятна цвета «кофе с молоком»

4) Erythema dyschromicum perstans

3. Поздняя стадия ограниченной склеродермии (морфеа) с атрофией

1) Acrodermatitis chronica atrophicans

2) Липодистрофия

3) Склероатрофический лишай

4) Рубец

4. Генерализованная склеродермия

1) Системная склеродермия

2) Псевдосклеродермия

3) Склередема взрослых Бушке

4) Склеромикседема (папулярный муциноз)

5) Склеродермоподобная форма РТПХ

6) Смешанное заболевание соединительной ткани

7) Нефрогенный системный фиброз

5. Линейная локализованная склеродермия

1) Панникулит

2) Прогрессивная парциальная липодистрофия

3) Фокальная дермальная гипоплазия

4) Кортикостероид-индуцированная атрофия

5) Глубокая красная волчанка (волчаночный панникулит)

Лечение локализованной склеродермии

Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует метода лечения, направленного на устранение причины заболевания, разработаны достаточно эффективные терапевтические подходы, особенно в активную фазу заболевания. Так как различные подтипы локализованной склеродермии поражают различные ткани, авторы разработали алгоритм лечения, основанный на распространенности, тяжести процесса и подтипе заболевания. (Табл. 4) Важность такого подхода заключается в том, что некоторые формы бляшечной локализованной склеродермии часто не вызывают у пациента субъективных симптомов и беспокоят исключительно как косметический дефект. С другой стороны, выраженные формы линейной локализованной склеродермии в детском возрасте могут приводить к тяжелым стойким физическим и психологическим нарушениям, поэтому требуют раннего назначения системной терапии. В последующих параграфах будут описаны и оценены различные терапевтические подходы к лечению локализованной склеродермии. Эти рассуждения составляют основу упомянутой ранее концепции лечения. При оценке эффективности различных методов лечения необходимо помнить, что в большинстве случаев клиническое улучшение начинается не ранее 8 -12 недели терапии.

Топическая терапия

Топические/внутриочаговые ГКС

Исследований по изучению эффективности тГКС при лечении локализованной склеродермии не проводилось. Однако, по мнению авторов, тГКС особенно эффективны в активную фазу поверхностных форм локализованной склеродермии, например морфеа. Для лечения должны использоваться очень сильные тГКС в течение 1 месяца, либо умеренные в течение 3 месяцев, аппликации производятся 1 раз в день. Нанесение под окклюзию может повысить эффективность препарата. Длительное применение тГКС должно проводиться курсами, в виде интервальной терапии. Внутриочаговое введение тГКС производится только в активную границу редкого подтипа en coup de sabre . Наиболее часто используется триамцинолона ацетонид в дозе 10-40 мг, в чистом виде, либо разведенный с лидокаином (от 1:2 до 1:4). Исследований по данному методу терапии не проводилось.

Топический кальципотриол

Помимо клинических наблюдений было проведено два исследования по эффективности использования топического кальципотриола в дозе 0,005% при локализованной склеродермии. В одном из этих исследований кальципотриол в дозе 0,005% сочетался с проведением низкодозной UVA1-фототерапии. Аппликации кальципотриола проводились два раза в день, в исследовании с применением препарата в качестве монотерапии кальципотриол наносился под окклюзию. По мнению авторов, кальципотриол является достаточно эффективным препаратом, особенно в случае бляшечной склеродермии (морфеа). Препарат необходимо наносить дважды в день, минимум 3 месяца, по возможности под окклюзию.

Топические ингибиторы кальциневрина

Два пилотных исследования и несколько клинических наблюдений описывают успешное применение такролимуса в дозе 0,1% под окклюзию при морфеа. После 3 месяцев применения все пациенты отметили регресс эритемы и уменьшение склероза. В 2009г эти данные были подтверждены рандомизированным двойным слепым исследованием у 10 пациентов. По мнению авторов, с учетом полученных данных, мазь такролимус 0,1% может использоваться в качестве альтернативы топическим глюкокортикоидам в активную фазу заболевания. По данным авторов, исследований по поводу эффективности топического пимекролимуса не было опубликовано.

Имиквимод

Имиквимод – топический модификатор иммунного ответа — ингибирует трансформирующий фактор роста-бета (TGF-β) путем индукции интерферона гамма (IFN-γ), таким образом проявляя антифибротический эффект. Несмотря на то, что использование имиквимода при локализованной склеродермии представляется рациональным, на сегодняшний день существует весьма ограниченное количество клинических наблюдений, небольшой обзор серии клинических случаев и проспективное исследование опубликованное в 2011г. В последнее были включены 9 детей с морфеа, которые получали терапию имиквимодом 5% в течение 9 месяцев, что привело к значительному уменьшению толщины дермы после проведенного лечения. Собственный опыт авторов не является настолько позитивным. Основываясь на полученных данных, имиквимод не может быть рекомендован в качестве терапии локализованной склеродермии.

Внутриочаговое введение IFN-γ

Эффективность внутриочагового введения IFN-γ была исследована в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании. По сравнению с плацебо выраженного терапевтического эффекта не наблюдалось. Таким образом, использование внутриочагового введения IFN-γ при лечении локализованной склеродермии не рекомендуется.

  • ! В активную фазу заболевания при лечении локализованной склеродермии с ограниченным поражением кожи могут применяться однократные ежедневные аппликации топических глюкокортикоидов умеренной или высокой активности(сильные тГКС – 4 недели, умеренной силы – 12 недель). Для повышения эффективности могут проводиться аппликации препарата под окклюзию. Длительная терапия ГКС должна проводиться в виде пульс-терапии.
  • ! В качестве альтернативы может использоваться топический кальципотриол или топические ингибиторы кальциневрина.

Фототерапия

Терапия с использованием УФ-излучения признана одной из наиболее эффективных методик при склерозирующих заболеваниях кожи. В основе действия УФ-излучения лежит способность индуцировать интерстициальную коллагеназу (матриксную металлопротеиназу-1) in vitro. Вдохновленные этими находками, последующие эксперименты показали, что облучение здоровой кожи при помощи длинноволнового УФ-А излучения также индуцирует интерстициальную коллагеназу. Лечение с использованием ультрафиолетового облучения обладает противовоспалительным и антифибротическим эффектом. Оно приводит к апоптозу дермальных Т-клеток, деплеции клеток Лангерганса, модификации ряда провоспалительных цитокинов. Как было описано выше, антифибротический эффект основывается на индукции различных матриксных металлопротеиназ и ингибировании продукции коллагена.

В течение последних 20 лет было опубликовано значительное количество ключевых статей по лечению склерозирующих заболеваний кожи при помощи фототерапии. Длинноволновое УФ-излучение достигает глубоких слоев дермы. Таким образом, по мнению авторов, УФ-терапия является терапией первой линии при ограниченной локализованной склеродермии. Напротив, УФ-терапия не подходит для лечения глубоких форм (с вовлечением подкожной жировой клетчатки, фасции, мышечной ткани, костной ткани).

ПУВА-терапия

При проведении ПУВА-терапии используются фотосенсибилизаторы псоралены, которые могут приниматься пациентом перорально (системная ПУВА-терапия), либо наноситься на кожу в виде аппликаций (локальная ПУВА-терапия либо ПУВА-ванны). В Германии наиболее распространено лечение 8-метоксипсораленом. При проведении ПУВА-ванн пациент принимает 20-минутную ванну в воде, содержащей 8-метоксипсорален, при температуре 37 градусов Цельсия. Затем производится облучение широкополосным УФ-А излучением. Начальная доза УФ-А излучения применяется после определения индивидуальной минимальной фототоксической дозы. Так как максимум развития ПУВА-индуцированной эритемы приходится на 72 часа после облучения, минимальная фототоксическая доза оценивается не ранее этого срока. Системная ПУВА-терапия начинается с дозы, составляющей 50-70% от минимальной фототоксической дозы. При локальной ПУВА-терапии и ПУВА-ваннах начальная доза составляет 30% от минимальной фототоксической дозы. При локализованной склеродермии предпочтение отдается ПУВА-ваннам, так как этот вариант терапии не сопровождается побочными явлениями со стороны ЖКТ, характерными для перорального приема 8-метоксипсоралена. Помимо нескольких клинических наблюдений существует два ретроспективных исследования. Более крупное исследование было опубликовано в 2013г, включало 28 пациентов (23 женщины и 5 мужчин), получавших ПУВА-ванны 3 раза в неделю. Полное разрешение процесса наблюдалось у 39% пациентов, в 50% случаев отмечалась положительная динамика процесса, 10% — без ответа на терапию. Сравнительно неплохие результаты были получены при проведении локальной ПУВА-терапии у 4 пациентов с локализованной склеродермией. Требуется проведение дальнейших исследований. ПО мнению авторов, ПУВА-ванны могут быть особенно эффективны при использовании в раннюю воспалительную фазу ограниченной локализованной склеродермии. Цикл терапии должен включать около 30 сеансов, проводимых 2-3 раза в неделю.

Авторы не рекомендуют проведение бальнеотерапии при локализованной склеродермии, так как отсутствуют данные об ее эффективности.

Широкополосная UVA-фототерапия

На сегодняшний день опубликовано 3 проспективных исследования, посвященных использованию широкополосной UVA-фототерапии (320-400 нм) при локализованной склеродермии, в самом крупном исследовании участвовало 63 пациента. Схожие результаты были получены при применении трех дозировок – 5, 10 и 20 Дж/ cм² курсом из 20 процедур (кумулятивная доза 100, 200 и 400 Дж/cм² ). Таким образом, низкодозная терапия представляется эквивалентной по эффективности более высоким дозам. На сегодняшний день, контролируемых исследований по изучению широкополосной UVA-фототерапию, не проводилось, ее эффективность не сравнивалась с иными вариантами фототерапии. По опыту авторов рекомендаций, широкополосная UVA-фототерапия представляется менее эффективной по сравнению с ПУВА-терапией и UVA1-фототерапией и должна применяться лишь при отсутствии доступа к ПУВА и UVA1.

UVA1-фототерапия

Ключевым моментом в развитии UVA1-фототерапии стало изобретение в 1981г радиационной лампы с шириной спектра 340-400 нм. шириной спектра 340-400 нм. Наиболее часто используются лампы с пиком эмиссии около 370 нм. Различают три режима дозирования: низкодозная UVA1-фототерапия (10-20 Дж/cм²), UVA1-фототерапия средней дозы (30-50 Дж/cм²) и высокодозная UVA1-фототерапия(60-130 Дж/cм²). В терапии локализованной склеродермии применяются все три режима. В первом проспективном исследовании UVA1-фототерапии высокоэффективной оказалась высокодозная UVA1-фототерапия, в то время как выраженного эффекта при использовании низких доз не наблюдалось. В нескольких проспективных исследованиях, проведенных позднее, использоование низких и средних доз UVA1-фототерапии оказалось эффективным, однако, в исследованиях применялись преимущественно средние дозы. Единственное рандомизированное контролируемое исследование, посвященное UVA1-фототерапии, показало более высокую эффективность средних доз UVA1-фототерапии по сравнению с низкими дозами. Остается невыясненным вопрос – наблюдается ли худший ответ на UVA1-фототерапию у пациентов с темным фототипом кожи. Возникновение рецидива заболевания в течение 3х лет возможно у 50% пациентов. В таких случаях проводится дополнительный курс фототерапии. По мнению авторов рекомендаций, предпочтительными являются средние дозы UVA1-фототерапии (3-5 раз в неделю, суммарно около 40 сеансов).

! Терапией первой линиии при ограниченных подтипах локализованной склеродермии являются средние дозы UVA1-фототерапии. В качестве альтернативы может использоваться ПУВА-ванны либо локальная ПУВА-терапия.

Системная терапия

Системные ГКС

Ряд исследований продемонстрировал эффективность системных ГКС в острую стадию заболевания как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. ГСК использовались системно в более тяжелых случаях, при прогрессирующей генерализованной склеродермии или линейной склеродермии, подтип en coup de sabre. Исследование, в котором применялась монотерапия пероральными ГКС, преимущественно у взрослых пациентов, показало явное улучшение кожной симптоматики практически у всех пациентов, средняя продолжительность лечения составила 18 месяцев (дозировака 0,5-1,0 мг/кг ежедневно). Рецидив произошел у 1/3 пациентов после прекращения терапии ГКС. Эозинофильный фасциит, как правило, очень хорошо отвечает на терапию ГКС. У большинства пациентов с этим подтипом монотерапии системными ГКС бывает достаточно. В других исследованиях для лечения локализованной склеродермии применялась комбинация системных глюкокортикоидов с метотрексатом. По мнению авторов, с учетом развития возможынх побочных явлений, моноторапия системными глюкокортикоидами может проводиться кратковременно в раннюю острую фазу тяжелых форм локализованной склеродермии.

Метотрексат

Среди всех вариантов системной терапии наибольшее количество доступной информации относится к применению метотрексата. На сегодняшний день, проведено одно плацебо-контролируемое мультицентровое исследование, три проспективных и четыре ретроспективных исследования. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование включало 70 детей с локализованной склеродермией (46 пациентов в группе метотрексата и 24 в группе плацебо). Все пациенты с активным заболеванием были рандомизированы с соотнощением 2:1 и получали либо метотрексат перорально (15 мг/ м² один раз в неделю, максимальная доза 20 мг) либо плацебо в течение 12 месяцев. К тому же, обе группы получали преднизолон (1 мг/кг ежедневно, максимальная дооза 50 мг) в течение первых 3 месяцев. Для оценки параметров использовались специальные клинические шкалы (компьютеризированная система оценки, SSR ) и инфракрасная термография. В отличие от группы плацебо, группа метотрексата показала значительное уменьшение значений SSR (с 1 до 0,79), также как и температуры кожи при использовании инфракрасной термографии (снижение на 44%) после 12 месяцев. Уровень рецидивов в группе метотрексата был значительно ниже (32,6%) по сравнению с плацебо (70,8%). В трех проспективных исследованиях 34 пациента (24 взрослых и 10 детей) получали комбинированную терапию высокими дозами метилпреднизолона и метотрексатом (взрослые 15 мг в неделю, дети 0,3 мг/кг в неделю). Для оценки течения заболевания использовалась невалидизированная клиническая шкала и ультразвуковое исследование кожи. Лечение привело к значительному улучшению у всех взрослых и у 9 из 10 детей. В четырех ретроспективных исследованиях терапию получали 119 пациентов (52 получали монотерапию метотрексатом, 67 пациентов – комбинированную терапию, метотрескат и системные ГКС, дозировка метотрексата: 15-20 мг в неделю у взрослых и 0,3 мг/кг в неделю у детей). Системные ГКС вначале вводились внутривенно, затем принимались перорально. Улучшение наблюдалось у 97% пациентов. Рецидив после завершения терапии в группе метотрексата составил 28%, в среднем через 1,7 года после завершения терапии. Режимы дозирования для комбинированной терапии метотрексат-системные ГКС: В приведенных выше исследованиях наблюдалась значительная вариация в размере использовавшихся доз. В 2012г CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Allian­ce), впервые разработали три различных варианта терапии для лечения локализованной склеродермии у детей: 1. монотерапия метотрексатом 2. метотрексат в комбинации с пульс-терапией системными ГКС с внутривенным введением метилпреднизолона 3. метотрексат и пульс терапия системными ГКС с пероральным приемом препаратов. Эти режимы дозирования были интегрированы в текущие рекомендации.

Мофетила микофенолат

В 2009г мофетила микофенолат был предложен как альтернатива в случае резистентности локализованной склеродермии к метотрексату и системным ГКС. В ретроспективное исследование были включены 10 деетй с преимущественно линейной и генерализованной склеродермией. Успех терапии определялся путем инфракрасной термографии. Доза мофетила микофенолата использовалась от 600 до 1200 мг/ м² два раза в день, ежедневно, комбинация метотрексата и мофетил микофенолята использовалась в 6 случаях. Клиническое улучшение наблюдалось во всех случаях (регресс эритемы по краю очага, уменьшение склероза), что привело к значительному снижению дозы системных ГКС в пяти случаях. Несмотря на то, что данные по применению мофетила микофенолата на сегодняшний день недостаточны, он представляет собой весьма многообещающий вариант терапии второй линии по мнению авторов и CARRA.

Кальципотриол

В одном из немногочисленный двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по лечению локализованной склеродермии, тераипя пероральным кальципотриолом (0,75 мкг/день в течение 6 месяцев, затем 1,25 мкг/день в течение 3 месяцев) в течение 9 месяцев не привело к значительному улучшению по сравнению с плацебо. По мнению авторов, пероральный прием кальципотриола не может рекомендоваться для лечения локализованной склеродермии.

Д-пеницилламин

Используемый в течение десятилетий для лечения системной склеродермии на сегодняшний день Д-пеницилламин признан устаревшим. Несмотря на то, что в небольших сериях клинических случаев наблюдалось улучшение на фоне приема Д-пеницилламина (2-5 мг/кг в день), контролируемых исследований не проводилось. Тем не менее, существуют клинические наблюдения в которых Д-пеницилламин применялся для лечения впервые возникшей локализованной склеродермии. С учетом спектра побочных явлений и недостаточной уверенности в эффективности препарата, авторы не могут рекомендовать Д-пеницилламин для лечения локализованной склеродермии.

Пенициллин

Так как локализованная склеродермия может возникнуть после перенесенной инфекции Borrelia spp. , в течение десятилетий для лечения локализованной склеродермии использовались пенициллин (внутривенное введение, 14-21 день) и в некоторых случаях цефтриаксон (внутривенное введение). Несмотря на то, что пенициллин обладает некоторой противовоспалительной активностью, антифибротического эффекта у препарата обнаружено не было. По мнению авторов, эффективность пенициллина не является доказанной, несмотря на наличие единичных клинических наблюдений.

Прочие препараты

Существуют клинические наблюдения, в которых отмечается успешное применение циклоспорина А, азатиоприна, хлорохина и гидроксихлорохина, фенитоина, колхицина, ретиноидов, экстракорпорального фотофереза, плазмафереза, внутривенного введения иммуноглобулинов, абатацепта, инфликсимаба, ритуксимаба, иматиниба и других вариантов лечения.

  • ! Системным препаратом первого выбора при тяжелой локализованной склеродермии с вовлечением кожи и/или скелетно-мышечной системы должен быть метотрексат, с продолжительностью лечения не менее 12 месяцев. При достижении успеха от терапии возможно снижение дозы препарата.
  • ! В активную фазу заболевания может применяться дополнительная терапия системными ГКС.
  • ! Альтернативой метотрексату и системным ГКС в случае рефрактерности к терапии или непереносимости может служить мофетила микофенолят.

Физическая терапия

Исследований о роли физической терапии при локализованной склеродермии не проводилось. Тем не менее, физическая терапия является ключевым компонентом в мультимодальной схеме терапии и часто используется в повседневной клинической практике. В частности, пациенты с линейной, генерализованной, глубокой, смешанной формами локализованной склеродермии должны получать физическую терапия, за исключением острой воспалительной фазы заболевания. В фазу склероза массаж и ручной лимфодренаж должен сопровождать системную терапию либо следовать за ней. Авторы рекомендуют проводить циклы терапии один или два раза в неделю как минимум три месяца. Упражнения ЛФК и построение мышц необходимы при линейных формах локализованной склеродермии с поражением конечностей,для предотвращения образования контрактур.

  • ! При подтипах локализованной склеродермии, сопровождающихся нарушением подвижности требуется физическая и мануальная терапия в качестве дополнения к топической и системной терапии. В фазу склероза массаж и лимфодренажные техники должны сопровождать или следовать за системной терапией.
Хирургическое лечение

Ортопедические/хирургическое вмешательство (например, хирургическое удлинение Ахиллова сухожилия) показаны только при линейной локализованной склеродермии. Для того, чтобы минимизировать риск обострения заболевания , оперативное вмешательство следует проводить только в неактивную фазу заболевания, в идеале – через несколько лет после исчезновения признаков активности заболевания. При подозрении на сохранение активности заболевания необходимо рассмотреть возможность инициации периоперативной системной иммуносупрессивной терапии. Эпифизиодезис здоровой ноги для коррекции разницы в длине должен производиться опытным хирургом-педиатром в период роста ребенка, например, в течение предпубертатного скачка роста. С косметической целью при подтипе en coup de sabre или прогрессирующей гемиатрофии лица может применяться аутологичная трансплантация жировой ткани, пластическая хирургия, имплантация субстанций , корректирующих косметический дефект (филлеры).

! Функционально необходимые оперативные вмешательства при линейной форме локализованной склеродермии необходим проводить в неактивную фазу заболевания.

! Пластические операции при подтипе en coup de sabre или прогрессирующей гемиатрофии лица следует проводить в неактивную фазу заболевания.

Приложение

Патогенез локализованной склеродермии

Различные формы локализованной склеродермии характеризуются хронической фиброзирующей реакцией со стороны соединительной ткани. К ранним изменениям относится образование очень плотного, первично лимфоцитарного воспалительного инфильтрата поверхностных и, в зависимости от клинического варианта, глубоких сосудов. При некоторых подтипах, например, эозинофильном фасциите, фиброз начинается с фасции. Заболевание сопровождается эозинофилией крови, а также повышенным содержанием эозинофилов, плазматических клеток и лимфоцитов в воспалительном инфильтрате, особенно в раннюю фазу заболевнаия. Считается, что при локализованной склеродермии, подобно системной склеродермии, цитокины вырабатываются воспалительным инфильтратом, затем активируют мезенхимальные клетки. Основные цитокины, вовлеченные в процесс — TFG-ß, platelet-derived growth factor (PDGF) и connective tissue growth factor (CTGF). На сегодняшний день не установлено, приводят ли эти цитокины к активации фибробластов, уже существующих в области инфильтрата или активируют дифференцировку мезенхимальных клеток-предшественников, мигрировавших в очаг.На поздних стадиях заболевания число воспальтельных клеток снижается, отмечается массивное отложение компонентов соединительной ткани, которые, при выполнении электронной микроскопии, ассоциированы с изменениями диаметра коллагеновых волокон и повышенной вариабельностью толщины фибрилл. Перемычки между молекулами колллагена также отличаются от тех, которые характерны для нормальной дермы. Эластические волокна обычно сохранены. Гистологически обнаруживаются гомогенизированные аучки коллагеновых волокон; придатки кожи “замуровываются” и впоследствии пропадают практически бесследно по мере прогрессирования заболевания. Наличие определенного сходства между многими из этих изменений и хронической склеродермоподобно РТПХ привело к инициированию ряда исследований, посвященных дифференцировке Т-клеток и, в частности, регуляции фенотипов Th2 и Th3. Например, некоторые исследования in vitro показали, что Th3-ассоциированный цитокин интерлейкин 4 стимулирует повышение продукции коллагена фибробластами. Обнаружение этого цитокина также объясняет увеличение уровня эозинофилов на начальных стадиях заболевания. Другие исследования специализировались на молекулярных механизмах посредством которых происходит активация фибробластов. Были публикованы работы, посвященные значимости TFG-β, регуляции его активности через экспрессию рецептора TFG-β и его сигнальные пути. Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что существует множество причин считать, что начальная активация мезенхимальных клеток сопровождается их длительной стимуляцией через аутокринные механизмы.Несмотря на то, что процесс контроля воспалительной фазы и молекулярных механизмов, вовлеченных в развитие фиброза, изучены достаточно хорошо, об инициирующих триггерах заболевания известно совсем немного. Основываясь на клинической картине, давно появилось предположение, что инфекционный агент может играть важную роль как минимум при нескольких вариантах локализованной склеродермии. Ряд исследовательских групп рассматривали Borrelia в качестве потенциального этиологического фактора. Вероятнее всего,ь именно это является причиной столь частого назначения пенициллина в качестве начальной терапии локализованной склеродермии. Однако, в более поздних исследованиях взаимосвязь между возникновением локализованной склеродермии и присутствием Borrelia burgdorferi не была подтверждена. На сегодняшний день механизмы, лежащие в основе развития склеродермии окончательно не выяснены. Вероятнее всего, существуют различные провоцирующие факторы и также различные объекты заболевания? В совокупности с определенной генетической предрасположенностью эти факторы приводят к иммунологически опосредованной воспалительной реакции, которая сопровождается нарушением регуляции метаболизма соединительной ткани и реакции со стороны фибробластов.

Диагностические методы оценки степени вовлечения кожи

Computerized Skin Score (CSS)

Путем оценки различных параметров Computerized Skin Score (CSS), особый компьютеризированный метод, способствует документированию распространенности активных и склерозированных/уплотненных очагов у пациентов с локализованной склеродермией. С этой целью на кожу в очаге поражения помещается Tegaderm film, затем активные и уплотненные очаги обозначаются различными цветами. Специальная компьютерная программа распознает различные обозначения и подсчитывает площадь распространения всего очага, а также размеры воспалительной границы и склерозированного центра. Если в программу загружены рост и вес пациента, она также рассчитывает площадь распространения очага по отношению к размерам тела пациента. Несмотря на то, что данная методика является быстрой, простой в исполнении и неинвазивной, на сегодняшний день не было проведено достаточного количества исследований, позволяющих оценить терапевтический эффект от данной техники?

Ультразвук с частотой 20 МГц

Для диагностики локализованной склеродермии применялся ультразвук с частотой от 10 до 35 МГц, при этом наилучшие результаты, по данным литературы, были обнаружены при частоте 20 МГц. К примеру, при воздействии ультразвуком с более высокой частотой — около 100 МГц, наблюдается более высокая разрешающая способность, однако, глубина проникновения при такой частоте составляет лишь 1,5 мм. По сравнению с нормальной кожей, при исследовании с применением ультразвука частотой 20 МГц, обнаруживается утолщенная гипоэхогенная кожа как в воспалительную фазу локализованной склеродермии, так и в начальную фазу системной склеродермии. При прогрессированнии склеротических изменений и уменьшении воспалительной инфильтрации обычно также нарастает эхогенность очага. При исследовании ювенильных форм также четко прослеживаются различия между пораженной и неизмененной кожей, а также улучшение на фоне начатой терапии. В ряде исследований подтвержден высокий уровень обоснованности, надежности и воспроизводимости результатов при обследовании пациентов с склерозирующими заболеваниями кожи с использованием ультразвукового исследования с частотой 20 МГц.

Кутометр

Фиброз, возникающий при локализванной склеродермии, казывает значительное влияние на эластичность кожи. Один из методов, позволяющих оценить эластичность кожи, основывается на использовании вакуумной помпы (например, Cutometer SEM 474, Courage & Khazaka Electronic GmbH, Cologne, Germany ), расположенной перпендикулярно поверхности кожи. Деформация кожи оценивается в области тестируемой зоны(диаметр около 8 мм). Необходимо учитывать, что на эластичность кожи, оцениваемой кутометром влияют различные факторы, например, анатомическая область, в которой производится оценка, пол, возраст и другие локальные факторы, например, отечность кожи. Данная техника испльзовалась в различных исследованиях и, по мнению авторов, представляется достаточно воспроизводимой методикой оценки эластичности склерозированных участков кожи, несмотря на то, что данных литературы значительно меньше, чем в случае ультразвука частотой 20 МГц, исследований валидизирующих данный метод не проводилось.

Дурометр

В отличие от кутометра, дурометр оценивает не эластичность, а плотность кожи. Это простые в использовании инструменты, которые оценивают плотность кожи в специальных единицах при расположении специальной небольшой ручки перпендикулярно поверхности очага. В недавно опубликованном исследовании производилась оценка поражения кожи у детей с использованием дурометра, при этом были обнаружены четкие различия между пораженной и непораженной кожей, однако, для более точной оценки данного метода требуются дополнительные исследования. Несмотря на отсутствие значительных расхождений при использовании различными исследователями, четкой корреляции с другими методами оценки не было обнаружено. К тому же отсутствуют данные о чувствительности метода, особенно по отношению к обследованию пациентов после курса терапии follow-up

Термография

Воспалительные поражения подобные тем, что обнаруживаются в активную фазу локализованной склеродермии, ассоциированы с микроциркуляторными изменениями и могут опосредованно обнаруживаться при проведении термографии. Инфракрасная термография используется для измерения температуры кожи. При помощи данного метода можно оценить абсолютные значения температуры в определенной точке либо целой области, а также разницу температур. Различие в температуре пораженной и непораженной кожи позволяет судить об уровне микроциркуляции и воспалительной активности в очаге. Инфракрасная термография является валидизированным и воспроизводимым методом оценки активности заболевания при локализованной склеродермии. Чувствительность инфракрасной термографии в определении активности заболевания составляет от 0,79 до 0,92. Интересно, что частота ложно-позитивных результатов увеличивается в старых или неактивных очагах. По этой причине данный метод не рекомендуется применять в области выраженной атрофии дермы или подкожной жировой клетчатки.

Лазерное допплеровское исследование

При проведении лазерного допплеровского исследования кожа облучается монохроматическим лазерным лучом (длина волны 810 нм) и движение эритроцитов в сосудах тканей создает эффект Допплера. На сегодняшний день крупных проспективных работ по применению лазерного допплеровского исследования при склерозирующих заболеваниях кожи недостаточно. Слегка модифицированный метод, лазерная допплеровская визуализация (LDI) основан на применении лазерного луча(длина 690 нм), который проникает сквозь поверхность кожи. Движение крови приводит к отражению лазерного света, которое, в свою очередь, преобразуется в цветную картинку. В одном из исследований у 11 пациентов из 15 у которых при использовании LDI была диагностирована активная фаза заболевания в дальнейшем наблюдалась прогрессия заболевания, в то время как у 16 из 17 пациентов, у которых по результатам LDI была признана неактивная фаза заболевания прогрессии не наблюдалось. В другом пилотном исследовании оценивалась валидность лазерного допплеровского исследования с применением излучения с двумя длинами волны (красное и зеленое). Этот метод позволяет оценить перфузию, осуществляемую крупными сосудами (красное излучение) и кровоснабжение мелкими питающими сосудистыми веточками (питающие капилляры) (зелене излучение) на различной глубине дермы. Крупных проспективных исследований по применению лазерного допплеровскго исследования на сегодняшний день недостаточно.

Особенности клинической картины локализованной склеродермии в детском возрасте

В то время как ограниченная локализованная склеродермия возникает преимущественно во взрослом возрасте, линейная форма локализованной склеродермии чаще встречается у детей. К возможным триггерам относят травматизацию, инфекцию, генетическую предрасположенность, нарушения эмбрионального развития. В недавних исследованиях у 65 обследованных детей было обнаружено преимущественное распространение линейной склеродермии вдоль линий Блашко, что может свидетельствовать о возможном наличии кластеров эмбриональных клеток в мозаичном состоянии. В наиболее крупном исследовании (участвовало около 750 детей) наиболее частым подтипом оказалась линейная локализованная склеродермия(с поражением конечностей) — у 65% детей, на втором месте оказалась ограниченная форма (бляшечный подтип) — у 26% обследованных, генерализованная форма — у 7% пациентов, глубокая форма — у 2 % обследованных детей. У23 % случаев пациентов обнаружено вовлечение области головы (линейная локализованная склеродермия en coup de sabre и прогрессирующая гемиатрофия лица). В 12% случаев наблюдался отягощенный семейный анамнез по ревматическим и аутоиммунным заболеваниям. Изучение 552 детей с локализованной склеродермией и системной склеродермией дало схожие результаты. Таким образом, линейная локализованная склеродермия является наиболее распространенной формой склеродермии у детей. Сочетание различных форм локализованной склеродермии не является редкостью. Как правило, ювенильная линейная локализованная склеродермия с поражением конечностей характеризуется более тяжелым течением, чем у взрослых, может приводить к значительной атрофии кожи и мышц, образованию контрактур, укорочению конечностей и уменьшению их диаметра. Часто возникают выраженные функциональные, косметические и психологические нарушения. От 30 до 50% пациентов испытывают остеоартикулярные нарушения, такие как артралгии и артриты пораженной конечности. Линейная локализованная склеродермия en coup de sabre и прогрессирующая гемиатрофия лица, представляя спектр заболевания с частично пересекающимися клиническими признаками, наиболее часто возникают в раннем детском возрасте. В отличие от остальных подтипов локализованной склеродермии, они имеют более медленное прогрессирующее течение, часто характеризующееся длительной активной фазой. Часто сопровождаются неврологическими симптомами, такими как эпилептические припадки, нейропсихиатрические симптомы, головная боль, нарушение поведения, снижение способности к обучаемости. При выполнении биопсии головного мозга обнаруживается глиоз, периваскулярный воспалительный инфильтрат. В зависимости от тяжести и распространенности процесса поражение может охватывать щеки, нос, верхную губу, подбородок. Возможны различные офтальмологические нарушения — увеит, дисфункция глазодвигательных мышц, потеря бровей, деформация век. Достаточно редкая генерализованная форма — пансклеротическая морфеа обычно возникает впервые до 14 лет и характеризуется быстрым прогрессирующим течением с обязательным вовлечением в процесс внекожных структур (подкожной жировой клетчатки, мышц, костей). Часто сопровождается тяжелым замедлением роста, кахексией. Клиническое течение бляшечной формы, глубокой склеродермии и эозинофильного фасциита не отличается от взрослых пациентов, также может сочетаться с другими формами локализованной склеродермии.  

Особые серологические и диагностические признаки локализованной склеродермии у детей

Как было сказано ранее, детская локализованная склеродермия часто сопровождается серологическими изменениями. В активную фазу генерализованной формы может наблюдаться эозинофилия. Лабораторные изменения чаще всего обнаруживаются при линейной форме. В активную фазу заболевания может обнаруживаться повышение ревматоидного фактора, СОЭ, гипергаммаглобулинемия ( повышение IgA и IgM в активную фазу заболевания и повышение IgG при тяжелой форме с образованием контрактур). Антинуклеарные антитела часто характеризуются гомогенностью. Повышение анти-гистоновых и анти- ssDNA антител может наблюдаться при распространенных линейных формах с вовлечением суставов. Антитела против экстрагируемых ядерных антигенов часто не определяются. С учетом частого вовлечения суставов при линейной форме локализованной склеродермии, при необходимости следует выполнять инструментальное обследование суставов (УЗИ, рентген, МРТ, сцинтиграфию костей). При наличии неврологических или офтальмологических симптомов, ассоциированных с линейной формой локализованной склеродермии en coup de sabre или прогрессирующей гемиатрофией лица необходимо выполнять МРТ. Несмотря на то, что в межнациональном исследовании 750 пациентов с ювенильной локализованной склеродермией было обнаружено системное вовлечение (легкие — 2,6%, сердце — 1%, почки — 1%) авторы рекомендаций не наблюдали подобных изменений, поэтому , по мнению авторов, рутинное обследование для исключения системного процесса при ювенильной локализованной склеродермии не рекомендуется.

Особенности лечения локализованной склеродермии в детском возрасте

Для того, чтобы избежать последующих осложнений (контрактур и деформации конечностей), по мнению авторов, необходимо раннее начало интенсивной системной терапии у детей с линейной формой локализованной склеродермии. Как и у взрослых, выбор терапии должен основываться на подтипе заболевания и локализации поражения. Необходима сопутствующая физиотерапия, включая ручной лимфодренаж. Ортопедические процедуры (например, хирургические процедуры — удлинение Ахиллова сухожилия, эпифизиодез здоровой нижней конечности для коррекции разницы в длине ) необходимо проводить в длительно протекащую неактивную фазу заболевания. Это касается и проведения косметических процедур при линейной локализованной склеродермии en coup de sabre и прогрессирующей гемиатрофии лица.

Случай сочетания сахарного диабета 1-го типа и системной склеродермии у девочки 13 лет | Титович

Системная склеродермия — прогрессирующее гетерогенное заболевание, встречающееся в различных формах — от ограниченного поражения кожи до диффузного кожного склероза и вовлечения внутренних органов. Возможно и молниеносное течение болезни. Причина склеродермии неизвестна. Болезнь не наследуется, однако к ней имеется генетическая предрасположенность. Как и при сахарном диабете 1-го типа (СД1), при системной склеродермии обнаруживается ассоциация с маркерами HLA II класса [1, 2].

Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки — фибробласты — эндотелий — клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Системная склеродермия характеризуется широким спектром нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая появление антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и анти-РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных антител, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллаген- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания.

Важным звеном патогенеза cистемной склеродермии является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия) [2, 3].

Различают две основных формы заболевания [1, 2, 4]: диффузную и ограниченную (локализованную).

Локализованная склеродермия чаще наблюдается на локтях и коленях, но могут вовлекаться лицо и шея. Внутренние органы при этом не поражаются. Болезнь имеет доброкачественное течение с вовлечением только кожи. Синонимом такого состояния является линейная склеродермия.

Диффузная склеродермия проявляется утолщением кожи на туловище и конечностях, выше локтей и колен, а также вовлечением лица. Встречаются редкие случаи типичного для склеродермии поражения внутренних органов при неизмененной коже.

Описание случая

В отделение сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ направлена пациентка В., 13 лет, с жалобами на нестабильные показатели гликемии (колебания от 3 до 15 ммоль/л и более), изменение кожи и подкожной жировой клетчатки на внутренней поверхности левого бедра.

Анамнез заболевания

Больна СД1 в течение 7 лет (с ноября 2009 г.). Манифестация классическая (полиурия, полидипсия, снижение массы тела). СД1 диагностирован в больнице по месту жительства при наличии кетоза и гликемиии 24 ммоль/л. Назначена инсулинотерапия Детемир+Апидра. После госпитализации в ФБГУ ЭНЦ в апреле 2014 г. девочка переведена на помповую инсулинотерапию — помпа Accu Chek Combo (инсулин — Апидра). Однако через 2 мес помпа была снята в связи нежеланием девочки использовать данный вид терапии из-за дискомфорта при ношении. За все время заболевания тяжелых гипогликемий и эпизодов кетоацидоза не отмечалось.

Динамика HbA1c: 02.2010 — 8,3%; 11.2011— 7,6%; 07.2012 — 8,5%; 01.2013 — 10,0%; 12.2013 — 10,9%; 04.2014 — 9,3%; 09.2016 — 10,2%.

В январе 2016 г. на фоне декомпенсации углеводного обмена отмечено появление гематомы на внутренней поверхности левого бедра после травмы (удар мячом во время игры в футбол). В дальнейшем по­явилась зона мышечной атрофии (минус ткань) и гиперпигментации кожи. В настоящее время на фоне регулярных физических нагрузок отмечено некоторое снижение выраженности атрофии.

В последнее время колебания гликемии от 4 до 15 и более ммоль/л, контроль гликемии до 5 раз в сутки, дневник самоконтроля девочка ведет, подсчету хлебных единиц обучена. Коррекция инсулинотерапии не проводится. Инсулинотерапия на момент поступления: Апидра + Детемир в суточной дозе 33 Ед (0,77 Ед/кг/сут).

В ФГБУ ЭНЦ поступила повторно с целью коррекции терапии, скрининга осложнений и определения дальнейшей тактики ведения в отношении имеющихся кожных изменений.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Физикальное обследование. Рост 149 см. (SDS –0,98). Масса тела 42,8 кг. ИМТ 19,28 кг/м² (SDS +0,18).

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, патологических высыпаний нет. В местах инъекций (передняя брюшная стенка, плечи) — липодистрофии по гипертрофическому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

На внутренней поверхности левого бедра и голени отмечается линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации. Гиперпигментации кожи, фиброз в области левого коленного сустава в верхней трети голени. Сгибательная контрактура в левом коленном суставе. Сгибание ограничено (см. рисунок, на цв. вклейке).

Линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации, на внутренней поверхности левого бедра и голени.

Лабораторно-инструментальное обследование. HbA1c — 11,7%. СОЭ — 29 мм/ч., дислипидемия. Консультация офтальмолога: OU — осложненная катаракта. Эхографические признаки гепатомегалии и диффузных изменений поджелудочной железы. При трехкратном исследовании мочи (разовая порция) выявлено повышение уровня альбумина до 26—56 мг/л (норма 0—20 мг/л) и соотношения альбумин/креатинин до 5,05—5,7 мг/ммоль (норма 0—3,5 мг/ммоль). Рентгенография коленных суставов: равномерный пороз суставных концов, больше слева, протяженно в диафизах. Асимметрия суставных щелей, больше слева. Суставные поверхности четкие. В трубчатых костях структурных изменений не выявлено. Кортикальный слой четкий.

На основании клинической картины у девочки была заподозрена системная склеродемия, диагноз которой был подтвержден в детском ревматологическом отделении Университетской детской клинической больницы 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова, куда пациентка была переведена для дальнейшего лечения. Диагноз основной: СД1, стадия компенсации. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. OU — осложненная катаракта.

Диагноз сопутствующий: системная склеродермия, гемиформа с поражением левой нижней конечности, стадия глубокой атрофии и фиброза, периартрит левого коленного сустава, контрактура.

Проведена пульс-терапия солу-медрол 375 мг №3. В дальнейшем — метипред 16 мг/сут, метотрексат 15 мг/нед в комбинации с фолиевой кислотой 1 мг/сут.

За время наблюдения состояние стабильное. Самочувствие улучшилось. При повышении гликемии (максимально до 19,6 ммоль/л) при первом пульсе глюкокортикоидов проводилась коррекция инсулинотерапии. На фоне проведенного лечения была купирована сгибательная контрактура и улучшено сгибание в коленном суставе. Уплотнения на пораженных участках кожи стали менее выраженными. На момент выписки суточная доза инсулина увеличена на 16 ЕД и составляла 51 ЕД/сут (1,2 ЕД/кг): инсулин Глулизин — 21 ЕД/сут; инсулин Гларгин — 30 ЕД/сут.

Рекомендовано продолжение терапии метипредом, метотрексатом и курсы сосудистых препаратов, а также местная терапия на очаги кожного поражения (актовегин-гель, радевит) под наблюдением ревматолога. В связи с микроальбуминурией рекомендованы также ингибиторы АПФ.

Обсуждение

Термин «склеродерма» — от греческих слов skleros (жесткий, твердый) и derma (кожа) — используется для описания заболевания, сопровождающегося прогрессирующим уплотнением кожи. Болезнь была известна еще Гиппократу. Однако первое относительно полное ее описание было сделано в 1752 г., а название «склеродермия» применяется с 1836 г. В 1945 г. Р. Гетц [1, 2] начал использовать выражение «прогрессирующий системный склероз», чтобы подчеркнуть поражение всего организма и его прогрессирующий характер. Склеродемия проявляется клинически рядом синдромов [2, 3, 5]. Кожный синдром в своей эволюции проходит 3 фазы: воспалительный отек, уплотнение (индурация) и атрофия кожи. Для мышечно-суставного синдрома типичны отечность и скованность суставов, артралгии. Вследствие уплотнения кожи формируются сгибательные контрактуры, развиваются теносиновиты. Возможен остеолиз ногтевых фаланг, приводящий к укорочению пальцев. Висцеральные поражения могут затрагивать ЖКТ (90% случаев), легкие (70%), сердце (10%), почки (5%). Со стороны органов пищеварения отмечаются дисфагия, изжога, тошнота и рвота. Развивается рефлюкс-эзофагит, усугубляющийся образованием язв и стриктур пищевода. Поражение легких может проявляться пневмофиброзом и легочной гипертензией. Почечный синдромчаще протекает в форме латентной нефропатии с умеренными функциональными нарушениями. Однако у ряда больных в первое пятилетие от дебюта заболевания развивается «острая склеродермическая почка» — гиперренинемия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия.

Американской коллегией ревматологов разработаны критерии диагноза системной склеродермии. Среди них выделяют большой критерий (проксимальная склеродермия — уплотнение кожи кистей рук, конечностей, лица и туловища) и малые (склеродактилия, дигитальные рубчики, двусторонний пневмофиброз). При выявлении двух малых или одного большого признака клинический диагноз можно считать подтвержденным.

Заключение

В литературе существуют единичные случаи описания сочетания склеродермии с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с СД1 у детей и подростков. Чаще системная склеродермия встречается у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [3—5]. Регулярный и грамотный самоконтроль, использование современных аналогов инсулина ультракороткого и пролонгированного действия, адекватная коррекция доз инсулина позволяют проводить необходимую патогенетическую иммуносупрессивную терапию без ухудшения показателей гликемии.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Согласие пациентов. Пациентка и ее законные представители дали письменное согласие на публикацию медицинской информации в журнале.

Благодарности. Авторы выражают благодарность профессору Н.С. Подчерняевой (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия).

Участие авторов: все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Системный склероз: современные рекомендации по клинической практике

Конфликты интересов: VS, Нет необходимости заявлять. CAS, нет для объявления. RT, Нет, чтобы объявить. PA, Нет для объявления. TA, Нет, чтобы объявить. YA, консультировал Actelion, Bayer, Roche/Genentech, Inventiva, Medac, Pfizer, Sanofi, Servier и UCB; и получил исследовательские гранты от Bristol-Myers Squibb, Roche/Genentech, Inventiva, Pfizer, Sanofi. CB, Нет для объявления. ВК, Нет, чтобы объявить.VD, Нет, чтобы объявить. JVB, Нет, чтобы объявить. ADS, Нет для объявления. OD, имел консультационные отношения и / или получил финансирование исследований от Actelion, AnaMar, Bayer, Boehringer Ingelheim, Catenion, CSL Behring, ChemomAb, Roche, GSK, Inventiva, Italfarmaco, Lilly, medac, Medscape, Mitsubishi Tanabe Pharma, MSD, Novartis. , Pfizer, Sanofi и UCB в области потенциальных методов лечения склеродермии и ее осложнений. Кроме того, проф. Дистлер имеет лицензированный патент mir-29 для лечения системной склеродермии.Реальные или предполагаемые потенциальные конфликты, перечисленные выше, точно изложены. IG, Нет, чтобы объявить. DL, Нет, чтобы объявить. GL, Нет, чтобы объявить. AM, Нет, чтобы объявить. LM, Нет, чтобы объявить. BR, Нет для объявления. AS, Нет для объявления. AT, Нет для объявления. EV, Нет для объявления. AV, Нет, чтобы объявить. MV, Нет для объявления. FVH, Нет для объявления. RVV, консультировал AbbVie, AstraZeneca, Biogen, Biotest, BMS, Celgene, Gilead, GSK, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, UCB; и получил исследовательскую поддержку и гранты от AbbVie, BMS, GSK, Pfizer, UCB.AV Нет для объявления. EZ, Нет для объявления. SB, Нет, чтобы объявить. ГБ, нет для объявления. FJE, Нет для объявления. CF, Нет для объявления. EH, Нет, чтобы объявить. FH, Нет для объявления. UML, нет для объявления. MS, Нет для объявления. JML, Нет для объявления. AV, Нет, чтобы объявить. MC, Нет, чтобы объявить. ММ, Нет, чтобы объявить. MMC имеет консультационные отношения и/или получает финансирование исследований для Actelion, BMS, Celgene, Chemomb, CSL Behring, Eli Lilly и Pfizer; и является членом коллегии почетных президентов Итальянского общества ревматологов (SIR).

Обзор: Системный склероз: современные рекомендации по клинической практике

1 Отделение ревматологии, Университетская клиника Гента, Гент, Бельгия,

2 Кафедра внутренних болезней, Гентский университет, Гент, Бельгия,

3 Секция ревматологии, кафедра медицинских наук, Университет Феррары, Феррара, Италия,

4 Отделение эпидемиологии, Итальянское общество ревматологов (SIR), Милан, Италия,

5 Отделение ревматологии, кафедра клинической и экспериментальной медицины, Пизанский университет, Пиза, Италия,

6 Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia, Брешия, Италия,

7 Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Университетская клиника Шарите в Берлине, Берлин, Германия,

8 Service de Médicine Interne, Парижский университет Декарта, Париж, Франция,

9 Centre de Référence Maldies systémiques Autoimmunes Rares d’Ile de France, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Hôpital Cochin, Париж, Франция,

10 Кафедра клинической и экспериментальной медицины Флорентийского университета, Флоренция, Италия,

11 Отделение ревматологии и склеродермии, AOU Careggi, Флоренция, Италия,

12 Кафедра ревматологии, Университет Павии, Павия, Италия,

13 Отделение ревматологии, IRCCS Policlinico San Matteo, Павия, Италия,

14 Отделение внутренней медицины и отделение иммунологии, Медицинский центр Эразмус, Роттердам, Нидерланды,

15 Отделение ревматологии, Медицинский центр Лейденского университета, Лейден, Нидерланды,

16 Отделение ревматологии, Университетская клиника Цюриха, Цюрих, Швейцария,

17 Федерация европейских ассоциаций склеродермии (FESCA), Брюссель, Бельгия,

18 Отделение внутренней медицины и клинической иммунологии, Лилльский университет, Лилль, Франция,

19 Centre de Référence des Maldies Systémiques et Auto-Immunes Rares du Nord-Ouest (CERAINO), LIRIC, INSERM, CHU Lille, Лилль, Франция,

20 Отделение внутренних болезней, больница Питье-Сальпетриер, Париж, Франция,

21 Научно-исследовательская лаборатория и академический отдел клинической ревматологии, отделение внутренних болезней, IRCCS Поликлиническая больница Сан-Мартино, Генуэзский университет, Генуя, Италия,

22 Отделение кардиологии, университетская больница Гента, Гент, Бельгия,

23 Кафедра ревматологии, Католический университет Лувена, Лувен-ла-Нёв, Бельгия,

24 Кафедра ревматологии, Университетская клиника Сен-Люк, Лувен-ла-Нев, Бельгия,

25 Отделение ревматологии, Медицинский центр Университета Радбауд, Неймеген, Неймеген, Нидерланды,

26 Отделение ревматологии, Синт-Мартенсклинек, Неймеген, Нидерланды,

27 Клиническая иммунология и ревматология, Амстердамский центр ревматологии и иммунологии, Академический медицинский центр/Университет Амстердама, Амстердам, Нидерланды,

28 Отделение ревматологии, Амстердам UMC, Амстердам, Нидерланды,

29 Амстердамский институт инфекций и иммунитета, Свободный университет Амстердама, Амстердам, Нидерланды,

30 Отделение ревматологии, медицинский факультет, Университет Падуи, Падуя, Италия,

31 Отделение ревматологии, кафедра клинической и экспериментальной медицины, Пизанский университет, Пиза, Италия,

32 Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Университетская клиника Шарите в Берлине, Берлин, Германия,

33 Отделение ревматологии, Госпиталь Санта-Мария, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Лиссабон, Португалия,

34 Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Лиссабон, Португалия,

35 Фламандская организация пациентов с наследственными нарушениями коллагена в Бельгии, Керсель, Бельгия,

36 Отделение ревматологии и клинической иммунологии, клиника Керкхофф, Гиссенский университет им. Юстуса-Либиха, Гиссен, Германия,

37 Институт ревматологии, Исследовательский отдел ревматологии им. Хиллера, медицинский факультет, Дюссельдорфский университет им. Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия,

38 Отделение ревматологии и клинической иммунологии, Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды,

39 Núcleo Síndrome de Sjögren of Liga Portuguesa Contra as Doenças Reumáticas (LPCDR, Португальская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями), Лиссабон, Португалия,

40 Отделение ревматологии, кафедра внутренних болезней, Пизанский университет, Пиза, Италия,

Автор, ответственный за переписку.

рекомендаций по лечению системного склероза: соглашение не может привести к принятию

) лечение от Европейской лиги против ревматизма (EULAR) Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) 1,2 . Они изучили уровень согласия по 11-балльной шкале (от 0 — отсутствие согласия до 10 — полное согласие) и опросили 481 специалиста по СС из различных организаций, большинство из которых имели более чем десятилетний опыт лечения СС.Доля ответивших составила около 55%, что приемлемо для такого типа опроса 1 . Они обнаружили, что большинство пунктов имеют высокий уровень согласия. Неудивительно, что было достигнуто высокое согласие в областях, не подлежащих обсуждению, таких как лечение склеродермического почечного криза ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и использование ингибиторов протонной помпы для лечения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и предотвращения осложнений ГЭРБ. Также было достигнуто согласие в отношении того, что у пациентов с ССД, принимающих кортикостероиды, следует контролировать артериальное давление и функцию почек.Это было бы особенно важно в подгруппе диффузного кожного ССД (dcSSc), у которых есть антитела к РНК-полимеразе 3 , но многие лаборатории не измеряют это антитело. Наименьшее согласие было для лечения феномена Рейно (ФР) флуоксетином, и это может быть связано с низкой вероятностью эффективности этого лечения. Только 1 пробная версия поддерживает его использование. Другие области, где согласие было менее 8 из 10, включали трансплантацию стволовых клеток для отдельных пациентов с dcSSc с риском быстро прогрессирующей органной недостаточности, лечение РП ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ)-5 или внутривенным введением илопроста, бозентан при множественных язвах пальцев для предотвращения новых, и риоцигуат для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ).Все эти разногласия могут быть связаны с проблемами доступа. Использование метотрексата для улучшения состояния кожи также имело согласие < 8, несмотря на то, что он широко доступен и имеет некоторые данные испытаний 3,4 ; это может отражать стремление к лучшему улучшению состояния кожи, чем ожидается при таком лечении.

Согласие экспертов для предыдущих рекомендаций SSc, опубликованных в 2009 г., было изучено и продемонстрировало региональные различия в отношении одобрения конкретных рекомендаций, вероятно, связанных с различиями в доступе, таких как илопрост внутривенно и бозентан для профилактики рецидивирующих дигитальных язв, где эти препараты одобрены в Европе а не в Северной Америке для показаний 5,6 .

Кроме того, согласованность между созданными экспертами алгоритмами органного лечения СС со временем увеличилась, о чем свидетельствуют публикации по терапии первой линии и дальнейшей терапии СС 7,8 . Ингибиторы ФДЭ-5 для значительного РП при ССД были ранжированы в начале алгоритма лечения РП, но в текущем исследовании их согласие было меньше 1 .

Некоторые из рекомендаций с наименьшим согласием [использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при РП, риоцигуата при ЛАГ при СС и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)] были новыми по сравнению с рекомендациями 2009 г. 1,2, 5 .Возможно, специалисты не добавили это лечение в свою практику, или его обобщаемость низка (очень немногие пациенты подходят для ТГСК). Кроме того, у врачей может не быть опыта проведения ТГСК, или они могут опасаться повышенной смертности в первый год после ТГСК. Другими возможными вариантами являются неопытность в назначении СИОЗС для лечения РП или неуверенность в его эффективности.

Это текущее исследование не может быть распространено на других пациентов, лечащих ССД по нескольким причинам 1 .В исследовании приняли участие эксперты в области СС, большинство из которых являются ревматологами — практика, которая может не отражать мнения неспециалистов, лечащих СС в своей практике, и других, которые лечат СС, включая респирологов/пульмонологов, кардиологов и гастроэнтерологов. Пятая часть респондентов не состояла в официальной сети SSc; треть не были ревматологами, и половина лечила 50 или менее пациентов с ССД за последние 6 месяцев. Две группы, однако, имели одинаковое согласие, за исключением того, что ревматологи больше согласились с рекомендациями, чем неревматологи, возможно, потому, что рекомендации были написаны в основном ревматологами и опубликованы в крупном ревматологическом журнале.Респонденты были в основном из Европы; однако около 30% были с других континентов.

Некоторые из респондентов были авторами рекомендаций, поэтому от них можно было бы ожидать высокой степени согласия. Их не сравнивали с другими, принявшими участие в опросе, поскольку результаты были анонимными. Было бы интересно посмотреть, отличается ли согласие между теми, кто участвовал в разработке руководящих принципов, и остальными.

Согласие с руководящими принципами не обязательно воплощается в жизнь.Например, регулярно соблюдается только около половины руководств 9,10 . Различия в локализации среди канадских ревматологов, которые включали своих пациентов в реестр ССД, наблюдались при скрининге и лечении 10,11,12 .

Уход является движущейся целью, особенно с появлением новых данных испытаний, таких как лечение интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) при ССД. Например, нинтеданиб для лечения прогрессирующего легочного фиброза при ССД-ассоциированной ИЗЛ дал положительные результаты 13,14 , а в исследовании Scleroderma Lung Study III 15 пирфенидон сравнивается с микофенолата мофетилом (ММФ) и только с ММФ.Имеются успехи в лечении ЛАГ, благодаря чему результаты первоначального лечения двумя препаратами против ЛАГ будут представлены в течение года 16 . Рекомендации обычно отстают от испытаний, и изменения добавляются после обновления рекомендаций. Дальнейшее отставание происходит до того, как будет осуществлено практическое применение, потому что для этого требуется доступ к лекарствам, что приводит к просачиванию опыта, который часто начинается в экспертных центрах и распространяется среди других ревматологов.

Многие из рекомендаций 2017 года по ведению СС, несмотря на некоторые различия в зависимости от континента, в основном среди экспертов по СС.Согласие экспертов не распространяется на большинство практикующих ревматологов и может сильно переоценить реальную помощь, полученную в ходе проверок практики.

Системный склероз/склеродермия: излечимое мультисистемное заболевание

1. Silman AJ, Hochberg MC. Купер С и др. Эпидемиология ревматических заболеваний. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 1993:192….

2. Лоуренс Р.С., Хелмик К.Г., Арнетт ФК, и другие. Оценки распространенности артрита и отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата в Соединенных Штатах. Ревматоидный артрит . 1998;41(5):778–799.

3. Стен В.Д., Лукас М, Фертиг Н, Медсгер Т.А. мл. Легочная артериальная гипертензия и тяжелый легочный фиброз у пациентов с системным склерозом с ядрышковыми антителами. J Ревматол . 2007;34(11):2230–2235.

4. Стен В.Д. Аутоантитела при системной склеродермии. Семин Артрит Реум . 2005;35(1):35–42.

5. Стен В.Д., Медсгер Т.А. мл.Ощутимый шум трения сухожилий: важная находка при физикальном обследовании у пациентов с системной склеродермией. Ревматоидный артрит . 1997;40(6):1146–1151.

6. Стен В.Д., Конте С, Оуэнс ГР, Медсгер Т.А. мл. Тяжелое рестриктивное заболевание легких при системной склеродермии. Ревматоидный артрит . 1994;37(9):1283–1289.

7. Праудман С.М., Стивенс ВМ, Сахар Дж, Целермайер Д. Легочная артериальная гипертензия при системной склеродермии: необходимость раннего выявления и лечения. Интерн Мед J . 2007;37(7):485–494.

8. Ван Лаар Дж. М., Столк Дж, Тиндалл А. Склеродермия легких: патогенез, оценка и современная терапия. Наркотики . 2007;67(7):985–996.

9. Стен В. Предикторы терминальной стадии поражения легких при системной склеродермии. Энн Реум Дис . 2003;62(2):97–99.

10. Чанг Б., Щечная Л, Белый Б, Вигли FM, Мудрый РА. Естественное течение легкой-умеренной легочной гипертензии и факторы риска тяжелой легочной гипертензии при склеродермии. J Ревматол . 2006;33(2):269–274.

11. Стен В.Д. Склеродермический почечный криз. Rheum Dis Clin North Am . 2003;29(2):315–333.

12. Стен В.Д., Медсгер Т.А. мл. Тяжелое поражение органов при системном склерозе с диффузной склеродермией. Ревматоидный артрит . 2000;43(11):2437–2444.

13. Стен В.Д., Медсгер Т.А. мл. Исследование случай-контроль кортикостероидов и других препаратов, которые либо ускоряют, либо защищают от развития склеродермического почечного криза. Ревматоидный артрит . 1998;41(9):1613–1619.

14. Стен В.Д. Беременность при склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2007;33(2):345–358.

15. Стен В.Д., Пауэлл Д.Л., Медсгер Т.А. мл. Клинические корреляции и прогноз на основе сывороточных аутоантител у пациентов с системной склеродермией. Ревматоидный артрит . 1988;31(2):196–203.

16. Трауб Ю.М., Шапиро АП, Роднан ГП, и другие.Артериальная гипертензия и почечная недостаточность (склеродермический почечный криз) при прогрессирующем системном склерозе. Обзор 25-летнего опыта с 68 случаями. Медицина (Балтимор) . 1983;62(6):335–352.

17. Чемпион ХК. Сердце при склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2008;34(1):181–190.

18. Агулья Г., Сгречия А, Бернардо М.Л., и другие. Диастолическая функция левого желудочка при системной склеродермии. J Ревматол . 2001;28(7):1563–1567.

19. Томпсон А.Е., Ши Б, Уэлч В, Фенлон Д, Папа ЮЭ. Блокаторы кальциевых каналов при феномене Рейно при системной склеродермии. Ревматоидный артрит . 2001;44(8):1841–1847.

20. Дзядзё М, Дентон КП, Смит Р, и другие. Терапия лозартаном феномена Рейно и склеродермии: клинические и биохимические данные в пятнадцатинедельном рандомизированном контролируемом исследовании с параллельными группами. Ревматоидный артрит . 1999;42(12):2646–2655.

21. Фрайс Р, Шариат К, фон Вильмовски Х, Бём М. Силденафил в лечении феномена Рейно, резистентного к сосудорасширяющей терапии. Тираж . 2005;112(19):2980–2985.

22. Корн Дж. Х., Мэйс М, Матуччи Сериник М, и другие. Дигитальные язвы при системном склерозе: профилактика путем лечения бозентаном, пероральным антагонистом эндотелиновых рецепторов. Ревматоидный артрит . 2004;50(12):3985–3993.

23. Папа Дж., Фенлон Д, Томпсон А, и другие. Празосин при феномене Рейно при прогрессирующем системном склерозе. Кокрановская база данных Syst Rev . . 2000;(2):CD000956.

24. Куигли Э.М., Кера Р. Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике: роль антибиотиков, пребиотиков и пробиотиков. Гастроэнтерология . 2006; 130 (2 приложение 1): S78–S90.

25. Ташкин Д.П., Элашофф Р, Клементс П.Дж., и другие. Циклофосфамид по сравнению с плацебо при склеродермической болезни легких. N Английский J Med . 2006;354(25):2655–2666.

26. Хойлс Р.К., Эллис РВ, Уэллсбери Дж., и другие. Многоцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование кортикостероидов и внутривенного циклофосфамида с последующим пероральным азатиоприном для лечения легочного фиброза при склеродермии. Ревматоидный артрит . 2006;54(12):3962–3970.

27. Ханна Д, Ян Х, Ташкин ДП, и другие. Влияние перорального циклофосфамида на качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с активной склеродермической болезнью легких: результаты исследования легких со склеродермией. Ревматоидный артрит . 2007;56(5):1676–1684.

28. Джейн М, Варга Дж. Микофенолата мофетил: многообещающая новая терапия системной склеродермии. Curr Rheumatol Rep .2007;9(2):133–135.

29. Дентон С.П., Гумберт М, Рубин Л, Черный СМ. Бозентан для лечения легочной артериальной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани. Энн Реум Дис . 2006;65(10):1336–1340.

30. Маклафлин В.В. Выживаемость у пациентов с легочной артериальной гипертензией, получавших бозентан первой линии. Евро J Clin Invest . . 2006; (36 приложение 3): 10–15.

31. Удиз Р.Дж., Шильц Р.Дж., Барст Р.Дж., и другие.Трепростинил, аналог простациклина, при легочной артериальной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани. Сундук . 2004;126(2):420–427.

32. Маклафлин В.В., Гейн СП, Барст Р.Дж., и другие. Эффективность и безопасность трепростинила: аналога эпопростенола при первичной легочной гипертензии. J Cardiovasc Pharmacol . 2003;41(2):293–299.

33. Симонно Г., Барст Р.Дж., Гали Н, и другие.Непрерывная подкожная инфузия трепростинила, аналога простациклина, у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Am J Respir Crit Care Med . 2002;165(6):800–804.

34. Бадеш Д.Б., Тапсон В.Ф., МакГун, доктор медицины, и другие. Непрерывное внутривенное введение эпопростенола при легочной гипертензии из-за склеродермического спектра заболевания. Рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед . 2000;132(6):425–434.

35. Стен В.Д., Медсгер Т.А. мл. Отдаленные исходы склеродермического почечного криза. Энн Интерн Мед . 2000;133(8):600–603.

Упрощенные рекомендации по лечению системной склеродермии

ВВЕДЕНИЕ

Системный склероз (СС) — мультисистемное заболевание, которое может поражать кожу, кровеносные сосуды, легкие, сердце, почки, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и опорно-двигательный аппарат. Он характеризуется аутоиммунологическими процессами, повреждением эндотелия сосудов, воспалением и обширной активацией фибробластов.

Европейская лига по борьбе с ревматизмом и Европейская исследовательская группа по склеродермии обновили свои рекомендации по лечению СС. Особое внимание уделялось использованию ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) для лечения связанного с ССД феномена Рейно (ФР) и дигитальных язв (ЯБ), а также риоцигуата для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ).

Из-за широкого спектра проявлений заболевания и поражения многих органов при ССД лечение подбирается индивидуально для каждого пациента.Таким образом, гетерогенность и клиническая сложность ССД делают лечение сложным и требуют междисциплинарного подхода. [1] Таким образом, четкое руководство по органной симптоматической терапии и выбору препаратов, подкрепленное лучшими клиническими данными, имеет первостепенное значение для надлежащего лечения исходов ССД.

УПРАВЛЕНИЕ

Начальное ведение ССД должно начинаться с консультирования и информирования пациента о состоянии его/ее болезни, ожидаемом распространении, тяжести поражения органов и подкреплении различных исходов по мере прогрессирования заболевания.

Феномен Рейно в SSc

РП – гиперреакция сосудов на холодовую температуру или эмоциональный стресс, проявляющаяся в виде резко отграниченных изменений цвета кожи пальцев, осложняющихся ишемией и изъязвлением. Терапия РП должна быть направлена ​​на улучшение качества жизни и предотвращение потери тканей, таких как изъязвление и гангрена. Раннее выявление случаев РП и выявление случаев с риском прогрессирования заболеваний соединительной ткани можно проводить с помощью провокационного теста Рейно, капилляроскопии ногтевого ложа или определения уровня антинуклеарных антител.Простые, но важные рекомендации по снижению частоты приступов Рейно включают в себя обучение пациента таким мерам, как использование теплой одежды для пальцев, а также для всего тела, избегание провоцирующих факторов, таких как воздействие холода, курение, кофеин, вибрационные инструменты, эмоциональный стресс и сосудосуживающие препараты, такие как назальные деконгестанты, амфетамины, эфедра, эрготамин и суматриптан. Приступы Рейно можно остановить несколькими общими мерами, такими как помещение рук под теплую воду или в теплое место (например, подмышечные впадины) или вращение рук по схеме кружения или ветряной мельницы.

Среди фармакологических мер блокаторы кальциевых каналов (БКК) остаются терапией первой линии ввиду хорошего профиля безопасности и многолетнего опыта [рис. 1]. [2] Дигидропиридиновые БКК обычно используют нифедипин (30–120 мг/день) и амлодипин (5–20 мг/день). Препарат начинают с более низкой дозы и постепенно титруют в зависимости от реакции и переносимости до максимальной дозы 120 мг/сут. Мониторинг системного артериального давления следует проводить последовательно во время титрования БКК. Если эти препараты неэффективны в максимально переносимых дозах, используются другие заменители, такие как никардипин, фелодипин, нимодипин и исрадипин.Основные побочные эффекты включают гипотензию, головную боль, головокружение, приливы, тахикардию и периферические отеки.

Рисунок 1:: Блок-схема феномена Рейно.

Экспорт в PPT

Тем пациентам, которые не реагируют удовлетворительно на БКК, или пациентам с тяжелым РП начинают лечение ингибиторами ФДЭ-5, такими как силденафил (25–50 мг два или три раза в день) или тадалафил (20 мг через день). [2] Возможные побочные эффекты включают гипотензию, периферические отеки, сердцебиение, тахикардию, потерю слуха и нарушения зрения.

При тяжелом ССД-РП внутривенное введение простаноидов, таких как илопрост, в течение 3–5 дней подряд в дозе 0,5–2 нг/кг/мин (титрование до максимально переносимой пациентом дозы) снижает частоту и тяжесть РП атаки. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин (20 мг в день), используются в качестве альтернативы у пациентов с ССД, которые не переносят сосудорасширяющие средства или не реагируют на них.

Приблизительно у 11 % пациентов с ССД разовьется критическая ишемия конечностей в течение болезни (в течение первых 5 лет), а у 18 % всех пациентов с ССД развивается ЯБДПК, что свидетельствует о тяжелом заболевании, включая поражение внутренних органов.При ССД ЯБД обычно возникают на кончиках пальцев и тыльной поверхности кисти. DU следует решать, следуя иерархическим принципам, которые включают [3]

  1. Исключение всех других основных заболеваний, приводящих к ЯБК-подобным изъязвлениям, независимо от ССД

  2. Многопрофильная команда должна быть привлечена к уходу за ЯБД и обучению пациентов относительно использования средств защиты кожи (перчатки и кремы), увлажнения кожи, адекватного питания, реабилитации и важности отказа от курения, необходимо подчеркнуть

  3. Анальгетическая терапия для облегчения ночных болей может быть использована и оптимизирована

  4. Реабилитация в виде физиотерапии и трудотерапии для увеличения кровотока должна быть адаптирована в качестве превентивной стратегии

  5. Местное лечение ран в сочетании с системным лечением вазодилатации.В качестве сосудорасширяющей терапии ингибиторы ФДЭ-5 могут использоваться для заживления ран. Антагонисты эндотелиновых рецепторов (АРЭ), такие как бозентан, рекомендуются пациентам с множественными ЯБДК, несмотря на лечение БКК, ингибиторами ФДЭ-5 и илопростом, для предотвращения развития новых ЯБДК.

ПАУ, связанная с SSc

Поражение легких при ССД является важной причиной смертности и заболеваемости и может проявляться тремя основными формами:

Интерстициальный пневмонит, бронхиолит и заболевание легочных сосудов. [4] Обычными симптомами и признаками ЛАГ являются одышка при физической нагрузке, утомляемость, громкий второй легочный тон сердца (P2), боль в грудной клетке при физической нагрузке и обмороки, прогрессирующие до правожелудочковой сердечной недостаточности. Лица с ССД и сердечно-легочными симптомами нуждаются в дальнейшем обследовании с помощью тестов функции легких, эхокардиографии, теста 6-минутной ходьбы и КТ высокого разрешения (КТВР). Установлено, что нарушение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO ≤75%) является ранним маркером как легочного фиброза, так и ЛАГ.Интерстициальное поражение легких определяется наличием субплевральных локализованных затемнений и субплевральных кист с «сотовыми» образованиями при КТВР или рентгенографии грудной клетки. ЛАГ может быть обнаружена с помощью неинвазивной процедуры, такой как трансторакальная допплер-эхокардиография, но инвазивная диагностическая процедура, такая как катетеризация правых отделов сердца, действительно является золотым стандартом. ЛАГ определяется как среднее давление в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. в покое вместе с давлением заклинивания легочных капилляров ≤15 мм рт.ст. при катетеризации правых отделов сердца.

Раннее выявление и быстрое начало терапии ЛАГ крайне важны; пациенты с ранней диагностикой имеют более выраженную пользу от терапии [Рисунок 2]. ЭРА (амбризентан, бозентан и мацитентан), селективные ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил и тадалафил) и риоцигуат были одобрены для лечения ЛАГ, связанной с ССД. [5] На основании общего соотношения риска и пользы эксперты рекомендуют внутривенное введение эпопростенола в качестве терапии выбора при тяжелой резистентной к терапии ССД-ЛАГ.

Рисунок 2:: Блок-схема поражения легких/сердечной системы.

Экспорт в PPT

Болезни кожи и легких

Вовлечение кожи обычно является универсальным признаком ССД, характеризующимся различной степенью и степенью утолщения кожи. Отечные изменения и эритема могут предшествовать индурации кожи и склерозу, обычно вовлекающему пальцы, руки и лицо. Оценка поражения кожи включает полуколичественную оценку толщины кожи, ее твердости и фиксации к нижележащим структурам (фиксация).Обычно используемой мерой результата является модифицированная кожная шкала Роднана (MRSS), которая оценивает тяжесть от 0 (нормальная) до 3 (самая тяжелая) в 17 различных областях тела. MRSS также можно использовать для титрования лечения кожных поражений при ССД. Эксперты согласились с использованием метотрексата (MTX) и микофенолата мофетила (MMF) в качестве первой линии и второй линии, соответственно, при MRSS 24. Для MRSS 32 предложенными препаратами первой-четвертой линии были MMF, MTX, внутривенный циклофосфамид, и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) соответственно. [6]

Варианты лечения поражений кожи, к сожалению, демонстрируют лишь скромную пользу. МТ (целевая доза 15–25 мг в неделю) может рассматриваться для лечения кожных проявлений при раннем диффузном СС, в идеале начатом в течение 3 лет от начала заболевания, и было обнаружено, что он улучшает кожные показатели [рис. 3]. Циклофосфамид следует рассматривать для лечения связанного с ССД интерстициального заболевания легких (ИЗЛ), в частности, у пациентов с ССД с прогрессирующим ИЗЛ.Дозу и продолжительность лечения подбирают индивидуально в зависимости от клинического состояния и ответа. ТГСК показала улучшение поражения кожи и стабилизацию функции легких у пациентов с ССД и, следовательно, рекомендуется при быстро прогрессирующем ССД с риском органной недостаточности.

Рисунок 3:: Блок-схема поражения кожи.

Экспорт в PPT

Кальциноз кожи может проявляться у 20–40% пациентов с ССД, о чем пациенты сообщают в виде припухлостей над точками давления, такими как пальцы, разгибательная поверхность локтей, предплечья и колено, которые становятся болезненными по мере увеличения и изъязвления при выдавливании зубной пасты. как материал.Это может быть легко визуализировано на обычной рентгенографии или УЗИ, и может быть начато соответствующее лечение, которое включает общие меры, такие как антибиотики и анальгетики, а в случае неэффективности рассмотреть возможность хирургической обработки для уменьшения объема. Лечение варфарином, колхицином, дилтиаземом, миноциклином и бисфосфонатами в прошлом вызывало интерес. Также были опробованы внутриочаговые инъекции кортикостероидов, внутривенные иммуноглобулины, местное и внутривенное введение тиосульфата натрия и лазер на углекислом газе.

Зуд также наблюдается у 60% пациентов с ССД и считается, что он коррелирует с тяжестью заболевания. Это может быть непосредственно связано с кожными заболеваниями или может быть вторичным по отношению к поражению внутренних органов. Точный патомеханизм зуда при ССД еще предстоит выяснить. Вероятные основные факторы, способствующие ксерозу кожи и зуду, включают воспалительный процесс в дерме, последующую потерю кожных придатков фиброзным процессом в сочетании с утратой способности синтезировать соответствующие количества «эндогенных липидов и эмолентов».Кроме того, защемление чувствительных нервных волокон также может привести к зуду.

Адекватное симптоматическое лечение зуда является важным компонентом мультимодальной терапии у пациентов с ССД, поскольку оно может существенно влиять на качество жизни, нарушать сон и способствовать развитию аффективных расстройств и депрессии. В качестве первого шага пациенты должны быть проинформированы о частом применении увлажняющих средств, поддержании стабильной комнатной температуры и избегании частого принятия душа. [7] Местная терапия будет основой начального лечения, поэтому следует рекомендовать смягчающие средства, содержащие мочевину (3–10%), молочную кислоту (1–5%) и более высокий процент глицерина (до 20%). .Другие методы лечения включают антигистаминные препараты, габапентин, прегабалин и УФ-терапию.

Склеродермический почечный криз (СПК)

SRC является опасным для жизни осложнением склеродермии и проявляется резким началом тяжелой гипертензии, сопровождающейся быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией, застойной сердечной недостаточностью и/или микроангиопатической гемолитической анемией. Следовательно, требуется тщательный мониторинг прогрессирования до SRC в течение первых 4–5 лет SSc.Наибольший риск встречается у пациентов с ранней стадией диффузного кожного заболевания, быстро прогрессирующим кожным поражением или аутоантителами к РНК-полимеразе III. Другим важным фактором риска СРК, как предполагают ретроспективные исследования, является использование предшествующих высоких доз кортикостероидов. В результате этого тщательный мониторинг артериального давления и функции почек для раннего выявления СРК становится необходимым у пациентов с ССД, принимающих глюкокортикоиды. Почечный криз следует насторожить, если у пациента с ССД АД повышено более чем на 150/85 мм рт. ст. или если имеется повышение не менее чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем систолического АД дважды в течение 24 часов.Снижение почечной функции (увеличение креатинина на 50% от исходного уровня или абсолютное повышение на 0,3 мг/дл, даже если оно находится в пределах нормы) и/или наличие >2+ протеинурии и/или гематурии требуют соответствующего лечения. [8]

Оптимальным антигипертензивным препаратом, рекомендованным экспертом SRC, является ингибитор АПФ, такой как каптоприл, предпочтительнее эналаприла или рамиприла [рис. 4]. Было показано, что ингибиторы АПФ обладают большей антигипертензивной эффективностью, лучшим сохранением почечной функции и улучшают выживаемость у пациентов с SRC.Однако профилактическое использование ингибиторов АПФ для снижения риска развития или улучшения исхода СЦР оказалось неэффективным. [2]

Рисунок 4:: Схема течения склеродермического почечного криза.

Экспорт в PPT

Заболевание ЖКТ

Вовлечение желудочно-кишечного тракта часто встречается при ССД и может поражать любую или все части от рта до ануса. У пациента может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дисфагия из-за измененной сократительной способности пищевода, замедленное опорожнение желудка, замедленная моторика, приводящая к постпрандиальному вздутию живота и избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, хронический запор и сосудистые осложнения, такие как эктазия антральных сосудов желудка.

Лечение в основном назначается для облегчения симптомов и в значительной степени является поддерживающим. Рекомендуются консервативные измерения, такие как сидячее положение во время еды, употребление жидкости между проглатыванием твердой пищи и избегание лежачего положения в течение как минимум 4 часов после еды, чтобы облегчить передачу болюса. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее эффективны для лечения ГЭРБ и язвенной болезни при ССД и должны использоваться у пациентов с симптомами [рис. 5].

Рисунок 5:: Схема течения поражения желудочно-кишечного тракта.

Экспорт в PPT

Тем, кто не реагирует на терапию ИПП два раза в день, назначают блокаторы Н3 перед сном. Прокинетические препараты, такие как метоклопрамид, цизаприд и домперидон, назначаются для облегчения симптомов нарушения моторики пищевода. Также рекомендуется использование прерывистой или чередующейся антибиотикотерапии для лечения симптоматического избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ССД, являющийся весьма гетерогенным и сложным аутоиммунным заболеванием, требует привлечения множества экспертов из разных специальностей для ранней диагностики и вмешательства до того, как разовьется прогрессирующий фиброз и его нельзя будет обратить вспять.Обновленные рекомендации и краткие руководства по ведению могут помочь улучшить уход за пациентами с ССД на основе фактических данных.

Склеродермия: основы практики, фон, патофизиология

  • ван ден Хооген Ф., Ханна Д., Франсен Дж., Джонсон С.Р., барон М., Тиндалл А. Критерии классификации системного склероза 2013 г.: Американский колледж ревматологии / Европейская лига против ревматизма совместная инициатива. Ревматоидный артрит . 2013 ноябрь 65 (11): 2737-47.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. Критерии классификации системного склероза 2013 г.: совместная инициатива Американского колледжа ревматологов/Европейской лиги против ревматизма. Энн Реум Дис . 2013 ноябрь 72(11):1747-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • РОДНАН Г.П., БЕНЕДЕК Т.Г. Исторический отчет об изучении прогрессирующего системного склероза (диффузной склеродермии). Энн Интерн Мед . 1962 авг. 57:305-19. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дэвид М. Случай склеродермии, упомянутый Гиппократом в его афоризмах. Корот . 1981. 8(1-2):61-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Роднан Г., Бенедек Т. История склеродермии. Энн Интерн Мед . 1978. 89:725.

  • Гетц прав. Патология прогрессирующего системного склероза (генерализованная склеродермия) с особым акцентом на изменения внутренних органов. Clin Proc S Afr . 1945. 4:337-342.

  • Кацумото Т.Р., Уитфилд М.Л., Коннолли М.К. Патогенез системной склеродермии. Анну Рев Патол . 2011. 6:509-37. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Varga J, Abraham D. Системный склероз: прототип мультисистемного фиброзного расстройства. Дж Клин Инвест . 2007 март 117(3):557-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Матуччи-Череник М., Кахале Б., Вигли FM.Обзор: доказательства того, что системный склероз является сосудистым заболеванием. Ревматоидный артрит . 2013 авг. 65(8):1953-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хименес С.А. Роль эндотелиально-мезенхимального перехода в патогенезе сосудистых изменений при системном склерозе. МСРН Ревматол . 2013. 2013:835948. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Варга Дж., Уитфилд М.Л. Трансформирующий фактор роста-бета при системной склерозе (склеродермии). Front Biosci (школа) . 2009. 1:226-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гилбейн А.Дж., Дентон С.П., Холмс А.М. Патогенез склеродермии: ключевая роль фибробластов как эффекторных клеток. Артрит Res Ther . 2013. 15(3):215. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gu YS, Kong J, Cheema GS, Keen CL, Wick G, Gershwin ME. Иммунобиология системного склероза. Семин Артрит Ревм . 2008 г., 38 октября (2): 132–60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чиццолини К., Брембилла, Северная Каролина, Монтанари Э., Трушетет, Мэн. Фиброз и иммунная дисрегуляция при системной склеродермии. Аутоиммунная версия . 2011 10 марта (5): 276-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barsotti S, Stagnaro C, d’Ascanio A, Della Rossa A. Годовой обзор 2016: системный склероз. Клин Эксперт Ревматол . 2016 сен-окт. 34 Приложение 100 (5):3-13. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Доспинеску П., Джонс Г.Т., Басу Н.Экологические факторы риска системной склеродермии. Curr Opin Rheumatol . 2013 25 марта (2): 179-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Nietert PJ, Sutherland SE, Silver RM, Pandey JP, Knapp RG, Hoel DG. Является ли воздействие органических растворителей на рабочем месте фактором риска склеродермии? Ревматоидный артрит . 1998 июнь 41 (6): 1111-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Marie I, Gehanno JF, Bubenheim M, Duval-Modeste AB, Joly P, Dominique S. Проспективное исследование для оценки связи между системным склерозом и профессиональным облучением и обзор литературы. Аутоиммунная версия . 2014 13 февраля (2): 151-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рубио-Ривас М., Морено Р., Корбелла Х. Профессиональная и экологическая склеродермия. Систематический обзор и метаанализ. Клин Ревматол . 2017 36 марта (3): 569-582. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barragán-Martínez C, Speck-Hernandez CA, Montoya-Ortiz G, Mantilla RD, Anaya JM, Rojas-Villarraga A. Органические растворители как фактор риска аутоиммунных заболеваний: систематический обзор и метаанализ. PLoS Один . 2012. 7(12):e51506. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Барбоза Н.С., Веттер Д.А., Виланд К.Н., Шеной Н.К., Маркович С.Н., Танараджасингам У. Склеродермия, вызванная пембролизумабом: серия случаев. Mayo Clin Proc . 2017 июль 92 (7): 1158-1163. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moroncini G, Mori S, Tonnini C, Gabrielli A. Роль вирусных инфекций в этиопатогенезе системного склероза. Клин Эксперт Ревматол .2013 март-апрель. 31 (2 Приложение 76): 3-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Майес, Мэриленд. Эпидемиология склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2003 май. 29(2):239-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chifflot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Заболеваемость и распространенность системного склероза: систематический обзор литературы. Семин Артрит Ревм . 2008 г. 37 февраля (4): 223-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Барнс Дж., Мэйс, Мэриленд.Эпидемиология системного склероза: заболеваемость, распространенность, выживаемость, факторы риска, злокачественность и внешние факторы. Curr Opin Rheumatol . 2012 24 марта (2): 165-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ранк Б., Мутон Л. Геоэпидемиология системного склероза. Аутоиммунная версия . 9 марта 2010 г. (5): A311-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кальдерон Л.М., Папа Дж.Э. Обновление эпидемиологии склеродермии. Curr Opin Rheumatol . 2021 1 марта.33 (2): 122-127. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сильвер Р.М., Богаткевич Г., Туркина Е., Нитерт П.Дж., Хоффман С. Расовые различия между черными и белыми с системным склерозом. Curr Opin Rheumatol . 2012 24 ноября (6): 642-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Reveille JD. Этническая принадлежность, раса и системный склероз: как это влияет на восприимчивость, тяжесть, генетику антител и клинические проявления. Curr Rheumatol Rep . 2003 апр.5(2):160-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гелбер А.С., Манно Р.Л., Шах А.А., Вудс А., Ле Э.Н., Боин Ф. и др. Раса и связь с проявлениями заболевания и смертностью при склеродермии: 20-летний опыт работы Центра склеродермии Джона Хопкинса и обзор литературы. Медицина (Балтимор) . 2013 г., июль 92 (4): 191–205. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лэнг Т.Дж., Гиллеспи Б.В., Тот М.Б., Мейес М.Д., Галлаван Р.Х. мл., Бернс К.Дж. Расовые различия в склеродермии среди женщин в Мичигане. Ревматоидный артрит . 1997 г., 40 апреля (4): 734-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арнетт Ф.С., Ховард Р.Ф., Тан Ф., Молдс Дж.М., Биас В.Б., Дурбан Э. и др. Повышенная распространенность системного склероза в индейском племени в Оклахоме. Ассоциация с индейским гаплотипом HLA. Ревматоидный артрит . 1996 г. 39 августа (8): 1362-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Де Анджелис Р. и др.; Группа исследования прогрессии системного склероза (SPRING).Половые различия при системном склерозе: многоцентровое перекрестное исследование из Национального реестра Итальянского общества ревматологов. J Ревматол . 2022 февраль 49 (2): 176-185. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фрерикс М., Крёгер К., Салай Г., Мюллер-Ладнер У., Тарнер И.Х. Является ли остеонекроз полулунной кости недооцененным признаком системного склероза? Серия случаев девяти пациентов и обзор литературы. Семин Артрит Ревм . 2015 4 августа.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херманкова Б., Спиритович М., Шмукрова Х., Ореска С., Шторканова Х., Комарц М. и др. Женская сексуальная дисфункция и функция мышц тазового дна, связанные с системным склерозом: перекрестное исследование. Int J Environ Res Общественное здравоохранение . 5 января 2022 г. 19 (1): [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Барнетт А.Дж., Миллер М.Х., Литтлджон Г.У. Исследование выживаемости больных с диагнозом склеродермия старше 30 лет (1953-1983): значение простой кожной классификации на ранних стадиях заболевания. J Ревматол . 1988 г., 15 февраля (2): 276-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, Cooper B, Laing TJ, et al. Распространенность, заболеваемость, выживаемость и характеристики системного склероза в большой популяции США. Ревматоидный артрит . 2003 авг. 48 (8): 2246-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Elhai M, Meune C, Avouac J, Kahan A, Allanore Y. Тенденции смертности у пациентов с системным склерозом старше 40 лет: систематический обзор и метаанализ когортных исследований. Ревматология (Оксфорд) . 2012 июнь 51 (6): 1017-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Никпур М., Барон М. Смертность при системном склерозе: уроки, извлеченные из популяционных и обсервационных когортных исследований. Curr Opin Rheumatol . 2014 26 марта (2): 131-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нихтянова С.И., Танг Э.К., Коглан Дж.Г., Уэллс А.Ю., Блэк К.М., Дентон К.П. Улучшение выживаемости при системном склерозе связано с лучшим выявлением заболеваний внутренних органов: ретроспективное когортное исследование. QJM . 2010 фев. 103(2):109-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cottrell TR, Wise RA, Wigley FM, Boin F. Степень поражения кожи определяет различные исходы заболевания легких и выживаемость при системном склерозе. Энн Реум Дис . 2014 1 июня. 73(6):1060-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Winstone TA, Assayag D, Wilcox PG, Dunne JV, Hague CJ, Leipsic J. Предикторы смертности и прогрессирования интерстициального заболевания легких, связанного со склеродермией: систематический обзор. Сундук . 2014 г., 27 февраля. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Chung L, Domsic RT, Lingala B, Alkassab F, Bolster M, Csuka ME, et al. Выживаемость и предикторы смертности при системной склероз-ассоциированной легочной артериальной гипертензии: результаты оценки легочной гипертензии и признание результатов в регистре склеродермии. Средство для лечения артрита (Hoboken) . 2014 март 66 (3): 489-95. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Янсин Б.Будьте бдительны при склеродермическом почечном кризе. Новости ревматологии. Доступно по адресу https://www.mdedge.com/rheumatology/article/223925/lupus-connective-tissue-diseases/be-vigilant-scleroderma-renal-crisis. 15 июня 2020 г .; Доступ: 3 февраля 2022 г.

  • Криг Т., Такехара К. Кожные заболевания: основной признак системного склероза. Ревматология (Оксфорд) . 48 июня 2009 г. Дополнение 3:iii14-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чиржак Л., Фёльдвари И., Мюллер-Ладнер У.Поражение кожи при системной склеродермии. Ревматология (Оксфорд) . 2008 Октябрь 47 Дополнение 5:v44-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Abignano G, Del Galdo F. Количественная оценка фиброза кожи: инновационные стратегии и их клинические последствия. Curr Rheumatol Rep . 2014 16 марта (3): 404. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кахале МБ. Феномен Рейно и поражение сосудов при склеродермии. Curr Opin Rheumatol . 2004 16 ноября (6): 718-22.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херрик А.Л. Патогенез феномена Рейно. Ревматология (Оксфорд) . 2005 май. 44(5):587-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херрик А.Л. Патогенез, диагностика и лечение феномена Рейно. Nat Rev Ревматол . 2012 8 августа (8): 469-79. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Prete M, Fatone MC, Favoino E, Perosa F. Феномен Рейно: от молекулярного патогенеза к терапии. Аутоиммунная версия . 2014 13 июня (6): 655-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эннис Х., Вейл А., Рэгг Э., Тейлор А., Мур Т., Мюррей А. Проспективное исследование язвенных поражений пальцев, связанных с системным склерозом: распространенность, расположение и функциональное воздействие. Scand J Ревматол . 2013. 42(6):483-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гвидуччи С., Джакомелли Р., Сериник М.М. Сосудистые осложнения склеродермии. Аутоиммунная версия . 2007 сен.6(8):520-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хеттема М.Э., Бутсма Х., Калленберг К.Г. Макрососудистые заболевания и атеросклероз при ССД. Ревматология (Оксфорд) . 2008 май. 47(5):578-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чу С.Ю., Чен Ю.Дж., Лю С.Дж., Ценг В.К., Лин М.В., Хван С.И. Повышенный риск острого инфаркта миокарда при системной склеродермии: общенациональное популяционное исследование. Am J Med . 2013 ноябрь 126(11):982-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gyger G, Baron M. Желудочно-кишечные проявления склеродермии: недавний прогресс в оценке, патогенезе и лечении. Curr Rheumatol Rep . 2012 14 февраля (1): 22-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Christmann RB, Wells AU, Capelozzi VL, Silver RM. Гастроэзофагеальный рефлюкс провоцирует интерстициальное заболевание легких при системной склеродермии: клинические, рентгенологические, гистопатологические и лечебные данные. Семин Артрит Ревм .2010 Декабрь 40 (3): 241-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Батт С., Эммануэль А. Системный склероз и кишечник. Expert Rev Gastroenterol Hepatol . 2013 май. 7(4):331-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Domsic R, Fasanella K, Bielefeldt K. Желудочно-кишечные проявления системного склероза. Научные раскопки . 2008 май. 53(5):1163-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ди Чаула А., Ковелли М., Берардино М., Ван Д.К., Лападула Г., Палашано Г. и др.Желудочно-кишечные симптомы и нарушения моторики у больных системной склеродермией. ВМС Гастроэнтерол . 2008 27 фев. 8:7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Hung EW, Mayes MD, Sharif R, Assassi S, Machicao VI, Hosing C. Желудочная антральная сосудистая эктазия и ее клинические корреляты у пациентов с ранним диффузным системным склерозом в исследовании SCOT. J Ревматол . 2013 г. 40 апреля (4): 455-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гренассия Э., Авуак Дж., Ханна Д., Дерк С.Т., Дистлер О., Сулиман Ю.А. и др.Распространенность, корреляции и исходы эктазии сосудов антрального отдела желудка при системном склерозе: исследование случай-контроль EUSTAR. J Ревматол . 2014 янв. 41 (1): 99-105. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стен В.Д. Легкие при системном склерозе. Дж Клин Ревматол . 2005 11 февраля (1): 40-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ostojic P, Cerinic MM, Silver R, Highland K, Damjanov N. Интерстициальное заболевание легких при системной склеродермии. Легкое .2007 июль-август. 185(4):211-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bussone G, Mouthon L. Интерстициальное заболевание легких при системном склерозе. Аутоиммунная версия . 2011 10 марта (5): 248-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wells AU, Margaritopoulos GA, Antoniou KM, Denton C. Интерстициальное заболевание легких при системном склерозе. Semin Respir Crit Care Med . 2014 35 апреля (2): 213-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chaisson NF, Hassoun PM.Системная склероз-ассоциированная легочная артериальная гипертензия. Сундук . 2013 окт. 144(4):1346-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Denton CP, черный CM. Легочная гипертензия при системной склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2003 май. 29(2):335-49, vii. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Папа Ю.Е. Поражение опорно-двигательного аппарата при склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2003 май. 29(2):391-408. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Клементс П.Дж., Алланор Ю., Кханна Д., Сингх М., Ферст Д.Е.Артрит при системном склерозе: систематический обзор литературы и предложения по проведению будущих клинических испытаний при системном склерозе. Семин Артрит Ревм . 2012 июнь 41 (6): 801-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Avouac J, Clements PJ, Khanna D, Furst DE, Allanore Y. Поражение суставов при системном склерозе. Ревматология (Оксфорд) . 2012 авг. 51 (8): 1347-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рэндоне С.Б., Гвидуччи С., Кериник М.М.Поражение опорно-двигательного аппарата при системной склеродермии. Best Pract Res Clin Rheumatol . 22 апреля 2008 г. (2): 339-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стоеною М.С., Уссио Ф.А., Лекуве Ф.Е. Трение сухожилий при системной склеродермии: возможное объяснение — ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Ревматология (Оксфорд) . 2013 март 52(3):529-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Доре А., Лукас М., Иванко Д., Медсгер Т.А. младший, Домсич Р.Т.Значение пальпируемого трения трения сухожилий при ранней диффузной кожной системной склеродермии. Средство для лечения артрита (Hoboken) . 2013 авг. 65 (8): 1385-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Доспинеску П., Джонс Г.Т., Басу Н. Факторы риска окружающей среды при системном склерозе. Curr Opin Rheumatol . 2013 25 марта (2): 179-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стен В. Сердце при системной склеродермии. Curr Rheumatol Rep .2004 г. 6 апреля (2): 137-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Десаи К.С., Ли Д.К., Шах С.Дж. Системный склероз и сердце: современная диагностика и лечение. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 ноября (6): 545-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Meune C, Vignaux O, Kahan A, Allanore Y. Поражение сердца при системном склерозе: развивающаяся концепция и диагностические методики. Arch Cardiovasc Dis . 2010 янв. 103(1):46-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кахан А., Алланор Ю.Первичное поражение миокарда при системной склеродермии. Ревматология (Оксфорд) . 2006 Октябрь 45 Дополнение 4:iv14-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vacca A, Meune C, Gordon J, Chung L, Proudman S, Assassi S. Сердечные аритмии и дефекты проводимости при системном склерозе. Ревматология (Оксфорд) . 2013 15 ноября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Чу С.Ю., Чен Ю.Дж., Лю С.Дж., Ценг В.К., Лин М.В., Хван С.И. Повышенный риск острого инфаркта миокарда при системной склеродермии: общенациональное популяционное исследование. Am J Med . 2013 ноябрь 126(11):982-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стен В.Д. Склеродермический почечный криз. Rheum Dis Clin North Am . 2003 май. 29(2):315-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ, Bunn CC, Stratton RJ, Black CM. Склеродермический почечный криз: характеристика пациентов и отдаленные результаты. QJM . 2007 авг. 100 (8): 485-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стен В.Д., Сызд А., Джонсон Дж.П., Гринберг А., Медсгер Т.А. мл.Заболевание почек, отличное от почечного криза, у пациентов с диффузной склеродермией. J Ревматол . 2005 г. 32 апреля (4): 649-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Steen VD, Medsger TA Jr. Исследование случай-контроль кортикостероидов и других препаратов, которые либо ускоряют, либо защищают от развития склеродермического почечного криза. Ревматоидный артрит . 1998 сен. 41 (9): 1613-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лалли Э.В., Хименес С.А. Импотенция при прогрессирующем системном склерозе. Энн Интерн Мед . 1981 авг. 95 (2): 150-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фучароэн С., Тиндалл А., Хачулла Э., Розато Э., Алланор И., Фарж-Бансель Д. и др. Эректильная дисфункция часто встречается при системном склерозе и связана с тяжелым заболеванием: исследование группы EULAR Scleroderma Trial and Research. Артрит Res Ther . 2012 20 февраля. 14(1):R37. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Минервини Р., Морелли Г., Минервини А., Пампалони С., Тогнетти А., Фиорентини Л. и др.Поражение мочевого пузыря при системной склеродермии: уродинамическая и гистологическая оценка у 23 пациентов. Евро Урол . 1998. 34(1):47-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бхадаурия С., Мозер Д.К., Клементс П.Дж., Сингх Р.Р., Лахенбрух П.А., Питкин Р.М. Аномалии половых путей и нарушение половой функции у женщин при системной склеродермии. Am J Obstet Gynecol . 1995, февраль 172 (2 часть 1): 580-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кобак С., Оксель Ф., Аксу К., Кабасакал Ю.Частота симптомов сухости и синдрома Шегрена у больных системной склеродермией. Int J Rheum Dis . 2013 16 февраля (1): 88-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Альбилия Дж.Б., Лам Д.К., Бланас Н., Клоки К.М., Шандор Г.К. Маленькие рты… Большие проблемы? Обзор склеродермии и ее последствий для здоровья полости рта. J Can Dent Assoc . 2007 ноябрь 73(9):831-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дерк К.Т., Рашид М., Шпигель Дж.Р., Хименес С.А. Повышенная частота рака языка у больных системной склеродермией. J Ревматол . 2005 г. 32 апреля (4): 637-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Busquets J, Lee Y, Santamarina L, Federman JL, Abel A, Del Galdo F. Острая окклюзия артерии сетчатки при системном склерозе: редкое проявление фибропролиферативной васкулопатии системного склероза. Семин Артрит Ревм . 2013 Октябрь 43 (2): 204-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Антонелли А., Фаллахи П., Феррари С.М., Манкузи С., Джуджиоли Д., Колачи М. и др. Частота заболеваний щитовидной железы при системном склерозе: результаты длительного наблюдения. J Clin Endocrinol Metab . 2013 г., июль 98 (7): E1198-202. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Marasini B, Ferrari PA, Solaro N, Selmi C. Дисфункция щитовидной железы у женщин с системным склерозом. Ann NY Acad Sci . 2007 июнь 11:08:305-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Амарал Т.Н., Перес Ф.А., Лапа А.Т., Маркес-Нето Дж.Ф., Аппенцеллер С. Неврологическое поражение при склеродермии: систематический обзор. Семин Артрит Ревм . 2013 дек.43(3):335-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Томбс Б.Д., Тайллефер С.С., Хадсон М., Барон М. Депрессия у пациентов с системным склерозом: систематический обзор доказательств. Ревматоидный артрит . 2007 15 августа. 57(6):1089-97. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Малкарн В.Л., Фокс Р.С., Миллс С.Д., Голизаде С. Психосоциальные аспекты системного склероза. Curr Opin Rheumatol . 2013 25 ноября (6): 707-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нгуен С., Ранк Б., Баубет Т., Березне А., Местре-Станислас С., Ранну Ф. и др.Клиническое, функциональное и связанное со здоровьем качество жизни коррелирует с клинически значимыми симптомами тревоги и депрессии у пациентов с системной склеродермией: поперечное исследование. PLoS Один . 2014. 9(2):e

    . [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Frech TM, Smith G, Reily M, Chamberlain J, Murtaugh MA, Penrod J. Периферическая невропатия: осложнение системного склероза. Клин Ревматол . 2013 июнь 32 (6): 885-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tyndall A, Fistarol S. Дифференциальный диагноз системной склеродермии. Curr Opin Rheumatol . 2013 25 ноября (6): 692-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Якуб А., Чанг Л., Ригер К.Е., Фиорентино Д.Ф. Локализованные кожные фиброзирующие расстройства. Rheum Dis Clin North Am . 2013 май. 39(2):347-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ferreli C, Gasparini G, Parodi A, Cozzani E, Rongioletti F, Atzori L. Кожные проявления склеродермии и склеродермоподобных заболеваний: всесторонний обзор. Клин Рев Аллергия Иммунол . 2017 Декабрь 53 (3): 306-336. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Канади Дж., Каррер С., Флек М., Боссерхофф А.К. Фиброзирующие заболевания соединительной ткани кожи: молекулярные сходства и различия. J Dermatol Sci . 2013 июнь 70 (3): 151-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zuccaro G Jr. Эзофагоскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода в оценке функции пищевода. Семин Торак Кардиоваскулярный Хирург .2001 г. 13 июля (3): 226-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чапин Р., Хант Ф.Н. Визуализация склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2013 39 августа (3): 515-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стрейндж С., Болстер М.Б., Рот М.Д., Сильвер Р.М., Теодор А., Голдин Дж. и др. Бронхоальвеолярный лаваж и реакция на циклофосфамид при склеродермическом интерстициальном заболевании легких. Am J Respir Crit Care Med . 2008 г., 1 января. 177 (1): 91-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Коваль-Белецка О., Коваль К., Хайленд К.Б., Сильвер РМ. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа при склеродермическом интерстициальном заболевании легких: технические аспекты и клинические корреляции: обзор литературы. Семин Артрит Ревм . 2010 авг. 40(1):73-88. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • van Bon L, Affandi AJ, Broen J, Christmann RB, Marijnissen RJ, Stawski L, et al. Анализ всего протеома и CXCL4 как биомаркер системного склероза. N Английский J Med . 2014 30 января. 370(5):433-43. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Allanore Y, Meune C. N-концевой промозговой натрийуретический пептид: новый краеугольный камень оценки сердечно-сосудистой системы при системном склерозе. Клин Эксперт Ревматол . 2009 май-июнь. 27 (3 Приложение 54): 59-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чигизола С., Мерони П.Л., Шрайбер Б.Е., Коглан Дж.Г., Дентон С.П., Онг В.Х. Роль N-концевого промозгового натрийуретического пептида в выявлении клинически значимого поражения сердца у больных системным склерозом. Клин Эксперт Ревматол . 2012 март-апрель. 30 (2 Приложение 71): S81-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Таккар В., Стивенс В., Прайор Д., Юссеф П., Лью Д., Габбай Э. и др. Включение N-концевого промозгового натрийуретического пептида в чувствительную стратегию скрининга легочной артериальной гипертензии, связанной с системным склерозом: когортное исследование. Артрит Res Ther . 2013. 15(6):R193. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хьюз М., Лиллекер Дж. Б., Херрик А. Л., Чиной Х.Тестирование сердечного тропонина при идиопатических воспалительных миопатиях и системных расстройствах склеротического спектра: биомаркеры для различения первичного поражения сердца и слабой активности заболевания скелетных мышц. Энн Реум Дис . 2015 май. 74 (5): 795-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хсу В.М., Морейра А.Е., Уилсон А.С., Шиннар М., Шиндлер Д.М., Уилсон Дж.Е. и др. Оценка легочной артериальной гипертензии у больных системной склеродермией: сравнение неинвазивных тестов с результатами катетеризации правых отделов сердца. J Ревматол . 2008 г. 35 марта (3): 458-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Avouac J, Huscher D, Furst DE, Opitz CF, Distler O, Allanore Y. Консенсус экспертов по проведению катетеризации правых отделов сердца при подозрении на легочную артериальную гипертензию при системном склерозе: консенсусное исследование Delphi с кластерным анализом. Энн Реум Дис . 2014 янв. 73(1):191-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фрейре В., Базели Р., Эльхай М., Кампанья Р., Пессис Э., Авуак Дж.Поражение кисти и запястья при системной склеродермии: особенности УЗИ. Радиология . 2013 Декабрь 269 (3): 824-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Boutry N, Hachulla E, Zanetti-Musielak C, Morel M, Demondion X, Cotten A. Особенности визуализации скелетно-мышечного поражения при системном склерозе. Евро Радиол . 2007 май. 17(5):1172-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кутоло М., Солли А., Смит В. Как выполнять и интерпретировать капилляроскопию. Best Pract Res Clin Rheumatol .27 апреля 2013 г. (2): 237–48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sulli A, Ruaro B, Alessandri E, Pizzorni C, Cimmino MA, Zampogna G. Корреляция между тяжестью микроангиопатии ногтевого валика, толщиной дермы пальца и перфузией крови на кончиках пальцев у пациентов с системным склерозом. Энн Реум Дис . 2014 янв. 73(1):247-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херрик А.Л., Кутоло М. Клинические последствия капилляроскопического анализа у пациентов с феноменом Рейно и системным склерозом. Ревматоидный артрит . 2010 Сентябрь 62 (9): 2595-604. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smith V, Riccieri V, Pizzorni C, Decuman S, Deschepper E, Bonroy C. Капилляроскопия ногтевого ложа для прогнозирования нового тяжелого поражения органов в будущем при системном склерозе. J Ревматол . 2013 Декабрь 40 (12): 2023-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стен В.Д. Аутоантитела при системной склеродермии. Семин Артрит Ревм . 2005 г. 35 августа (1): 35-42.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арнетт ФК. Является ли склеродермия заболеванием, опосредованным аутоантителами? Curr Opin Rheumatol . 2006 18 ноября (6): 579-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мехра С., Уокер Дж., Паттерсон К., Фритцлер М.Дж. Аутоантитела при системной склеродермии. Аутоиммунная версия . 2013 12 января (3): 340-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перера А., Фертиг Н., Лукас М., Родригес-Рейна Т.С., Ху П., Стин В.Д. Клинические подмножества, скорость прогрессирования толщины кожи и уровни антител в сыворотке у пациентов с системным склерозом с антителами к топоизомеразе I. Ревматоидный артрит . 2007 авг. 56 (8): 2740-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Д’Ауст Дж., Хадсон М., Татибуэ С., Вик Дж., Малер М., Барон М. и др. Клинические и серологические корреляты анти-PM/Scl антител при системном склерозе: многоцентровое исследование 763 пациентов. Ревматоидный артрит . 2014 июнь 66 (6): 1608-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пиньоне А., Матуччи-Череник М., Ломбарди А., Феди Р., Фарньоли Р., Де Доминикис Р. Компьютерная томография высокого разрешения при системном склерозе.Реальные диагностические возможности для оценки поражения легких и сравнения с другими методами исследования легких. Клин Ревматол . 1992, декабрь 11(4):465-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ханна Д., Ценг Ч., Фармани Н., Стин В., Фурст Д.Э., Клементс П.Дж. Клиническое течение физиологии легких у пациентов со склеродермией и интерстициальным заболеванием легких: анализ группы плацебо по изучению склеродермии легких. Ревматоидный артрит . 2011 Октябрь 63 (10): 3078-85.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хадсон М., Ассаяг Д., Карон М., Фокс Б.Д., Хирш А., Стил Р. Сравнение различных показателей диффузионной способности монооксида углерода (DLCO) при системной склеродермии. Клин Ревматол . 2013 32 октября (10): 1467-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шрайбер Б.Е., Валерио С.Дж., Кейр Г.Дж., Хэндлер С., Уэллс А.У., Дентон С.П. Улучшение выявления легочной гипертензии при системной склерозе с помощью тестов функции легких. Ревматоидный артрит . 2011 ноябрь 63(11):3531-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Steen VD, Graham G, Conte C, Owens G, Medsger TA Jr. Изолированное снижение диффузионной способности при системном склерозе. Ревматоидный артрит . 1992 г. 35 (7): 765-70 июля. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Codullo V, Caporali R, Cuomo G, Ghio S, D’Alto M, Fusetti C. Стресс-допплер-эхокардиография при системном склерозе: доказательства роли в прогнозировании легочной гипертензии. Ревматоидный артрит . 2013 Сентябрь 65 (9): 2403-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Draeger HT, Assassi S, Sharif R, Gonzalez EB, Harper BE, Arnett FC, et al. Блокада правой ножки пучка Гиса: предиктор смертности при раннем системном склерозе. PLoS Один . 2013. 8(10):e78808. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Nordin A, Björnådal L, Larsson A, Svenungsson E, Jensen-Urstad K. Электрокардиография у 110 пациентов с системным склерозом: перекрестное сравнение с популяционным контролем. Scand J Ревматол . 2014. 43(3):221-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Thonhofer R, Siegel C, Trummer M, Graninger W. Ранняя эндоскопия при системном склерозе без желудочно-кишечных симптомов. Ревматол Инт . 2012 32 января (1): 165-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lahcene M, Oumnia N, Matougui N, Boudjella M, Tebaibia A, Touchene B. Поражение пищевода при склеродермии: клинические, эндоскопические и манометрические особенности. МСРН Ревматол .2011. 2011:325826. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Denton CP, Онг В.Х. Таргетная терапия системной склеродермии. Nat Rev Ревматол . 2013 авг. 9 (8): 451-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бхаттачарья С., Вэй Дж., Варга Дж. Понимание фиброза при системной склеродермии: смена парадигмы, новые возможности. Nat Rev Ревматол . 2012 8 января (1): 42-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ау К., Ханна Д., Клементс П.Дж., Фурст Д.Е., Ташкин Д.П.Современные концепции терапии, модифицирующей заболевание, при системной склероз-ассоциированной интерстициальной болезни легких: уроки клинических испытаний. Curr Rheumatol Rep . 2009 11 апреля (2): 111-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cappelli S, Guiducci S, Bellando Randone S, Matucci Cerinic M. Иммуносупрессия при интерстициальном заболевании легких при системном склерозе. Eur Respir Rev . 2013 1 сентября. 22(129):236-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фреч ТМ, Шанмугам В.К., Шах А.А., Ассасси С., Гордон Дж.К., Хант Ф.Н.Лечение раннего диффузного системного склероза кожи. Клин Эксперт Ревматол . 2013 март-апрель. 31 (2 Приложение 76): 166-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нихтянова С.И., Онг В.Х., Дентон К.П. Современные стратегии лечения системного склероза. Клин Эксперт Ревматол . 2014 март-апрель. 32 (2 Приложение 81): 156-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дентон СР. Системный склероз: от патогенеза к таргетной терапии. Клин Эксперт Ревматол .2015 сен-окт. 33 (4 Приложение 92): 3-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) присвоило препарату Актемра (тоцилизумаб) статус прорывной терапии для лечения системного склероза. Дженентек . 10 июня 2105 г. Доступно по адресу: http://www.gene.com/media/press-releases/14596/2015-06-10/fda-grants-breakthrough-therapy-designat.

  • Исследование эффективности и безопасности тоцилизумаба у участников с системным склерозом (ССД) (фокусированное). Клинические испытания.gov.Доступно на https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02453256. 16 апреля 2019 г.; Доступ: 9 сентября 2019 г.

  • Khanna D, Lin CJF, Goldin J, et al. OP0245 СОХРАНЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ НАБЛЮДАЕТСЯ В 3 ФАЗЕ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЦИЛИЗУМАБА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕГО СРК. Энн Реум Дис . 14 июня 2019 г. 78 Приложение 2:202. [Полный текст].

  • Freeman S. Тоцилизумаб сохраняет функцию легких при системном склерозе. MDedge. Доступно на https://www.mdedge.com/rheumatology/article/203584/lupus-connective-tissue-tissue-diseases/tocilizumab-preserves-lung-function. 26 июня 2019 г.; Доступ: 24 июня 2020 г.

  • ван ден Хуген Ф.Х., Бурбумс А.М., Сваак А.Дж., Раскер Дж.Дж., ван Лиер Х.Дж., ван де Путте Л.Б. Сравнение метотрексата с плацебо при лечении системной склеродермии: 24-недельное рандомизированное двойное слепое исследование с последующим 24-недельным обсервационным исследованием. Br J Ревматол . 1996 апр. 35(4):364-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Поуп Дж. Э., Беллами Н., Сейболд Дж. Р., Барон М., Эллман М., Каретт С. Рандомизированное контролируемое исследование метотрексата по сравнению с плацебо при ранней диффузной склеродермии. Ревматоидный артрит . 2001 июнь 44 (6): 1351-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ташкин Д.П., Елашофф Р., Клементс П.Дж., Голдин Дж., Рот М.Д., Фурст Д.Э. Циклофосфамид по сравнению с плацебо при склеродермической болезни легких. N Английский J Med . 2006 22 июня. 354(25):2655-66. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Наннини С., Уэст С.П., Эрвин П.Дж., Маттесон Э.Л. Влияние циклофосфамида на легочную функцию у пациентов со склеродермией и интерстициальным заболеванием легких: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований и обсервационных проспективных когортных исследований. Артрит Res Ther . 2008. 10(5):R124. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Derk CT, Grace E, Shenin M, Naik M, Schulz S, Xiong W. Проспективное открытое исследование мофетила микофенолата для лечения диффузного системного склероза. Ревматология (Оксфорд) . 2009 Декабрь 48 (12): 1595-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мендоса Ф.А., Нэгл С.Дж., Ли Дж.Б., Хименес С.А. Проспективное обсервационное исследование лечения микофенолата мофетилом при прогрессирующем диффузном кожном системном склерозе с недавним началом. J Ревматол . 39 июня 2012 г. (6): 1241-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ле Э.Н., Вигли Ф.М., Шах А.А., Боин Ф., Хаммерс Л.К. Многолетний опыт применения микофенолата мофетила для лечения диффузного кожного системного склероза. Энн Реум Дис . 2011 июнь 70 (6): 1104-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дерк КТ, Хуаман Г., Хименес С.А. Ретроспективное случайно выбранное когортное исследование лечения D-пеницилламином при недавно начавшемся быстро прогрессирующем диффузном кожном системном склерозе. Бр Дж Дерматол . 2008 май. 158(5):1063-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Clements PJ, Furst DE, Wong WK, Mayes M, White B, Wigley F. Высокие дозы D-пеницилламина в сравнении с низкими дозами при раннем диффузном системном склерозе: анализ двухлетнего, двойного слепого, рандомизированного, контролируемого клиническое испытание. Ревматоидный артрит . 1999 июнь 42(6):1194-203. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smith V, Piette Y, van Praet JT, Decuman S, Deschepper E, Elewaut D, et al. Двухлетние результаты открытого пилотного исследования курса лечения ритуксимабом из двух курсов у пациентов с ранним системным склерозом с диффузным поражением кожи. J Ревматол . 2013 г. 40 января (1): 52-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джордан С., Дистлер Дж.Х., Маурер Б., Хушер Д., ван Лаар Дж.М., Алланор И. и др.Эффекты и безопасность ритуксимаба при системном склерозе: анализ группы европейских исследований и исследований склеродермии (EUSTAR). Энн Реум Дис . 2015 июнь 74 (6): 1188-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moazedi-Fuerst FC, Kielhauser SM, Brickmann K, Hermann J, Lutfi A, Meilinger M. Ритуксимаб для системного склероза: остановка прогрессирования заболевания легких в пяти случаях. Результаты более низкой дозировки и режима с более короткими интервалами. Scand J Ревматол .2014. 43(3):257-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Daoussis D, Liossis SN, Tsamandas AC, Kalogeropoulou C, Paliogianni F, Sirinian C, et al. Влияние длительного лечения ритуксимабом на функцию легких и фиброз кожи у пациентов с диффузным системным склерозом. Клин Эксперт Ревматол . 2012 март-апрель. 30 (2 Приложение 71): S17-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кейал У, Бхатта А.К., Ван СL. UVA1 — многообещающий подход к лечению склеродермии. Am J Transl Res .2017. 9 (9): 4280-4287. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Нараги К., ван Лаар Дж.М. Обновленная информация о трансплантации стволовых клеток при системном склерозе: результаты недавних испытаний. Curr Rheumatol Rep . 2013. 15(5):326.

  • van Laar JM, Sullivan K. Трансплантация стволовых клеток при системном склерозе. Curr Opin Rheumatol . 2013 25 ноября (6): 719-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Миланетти Ф., Буча Дж., Тестори А., Берт Р.К.Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при системной склеродермии. Curr Stem Cell Res Ther . 2011 6 марта (1): 16-28. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Берт Р.К., Миланетти Ф. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при системном склерозе: история и текущее состояние. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 ноября (6): 519-29. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ван Лаар Дж. М. и др.; Группа по изучению склеродермии EBMT/EULAR. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток по сравнению с внутривенным импульсным циклофосфамидом при диффузном кожном системном склерозе: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . 2014 25 июня. 311 (24): 2490-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салливан К.М. и др.; Исследователи исследования SCOT. Миелоабляционная аутологичная трансплантация стволовых клеток при тяжелой склеродермии. N Английский J Med . 2018 4 января. 378 (1): 35-47. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Салливан К.М., Шах А., Сарантопулос С., Фурст, Д.Э. Обзор: Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при склеродермии: эффективная иммуномодулирующая терапия для пациентов с поражением легких. Ревматоидный артрит . 2016 Октябрь 68 (10): 2361-71. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Postlethwaite AE, Wong WK, Clements P, Chatterjee S, Fessler BJ, Kang AH, et al. Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование перорального лечения коллагеном I типа у пациентов с диффузным кожным системным склерозом: I. Пероральный коллаген I типа не улучшает состояние кожи у всех пациентов, но может улучшить состояние кожи на поздних стадиях заболевания. . Ревматоидный артрит .2008 июнь 58(6):1810-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Khanna D, Clements PJ, Furst DE, Korn JH, Ellman M, Rothfield N. Рекомбинантный человеческий релаксин в лечении системного склероза с диффузным поражением кожи: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревматоидный артрит . 2009 Апрель 60 (4): 1102-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Блэк К.М., Силман А.Дж., Херрик А.И., Дентон К.П., Уилсон Х., Ньюман Дж. и др. Интерферон-альфа не улучшает исход в течение одного года у пациентов с диффузной кожной склеродермией: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Ревматоидный артрит . 1999 фев. 42(2):299-305. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Denton CP, Merkel PA, Furst DE, Khanna D, Emery P, Hsu VM, et al. Терапия рекомбинантными человеческими антителами против трансформирующего фактора роста бета1 при системном склерозе: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование I/II фазы CAT-192. Ревматоидный артрит . 2007 янв. 56(1):323-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Frech TM, Baron M. Понимание зуда при системном склерозе для улучшения качества жизни пациентов. Клин Эксперт Ревматол . 2013 март-апрель. 31 (2 Приложение 76): 81-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херрик А.Л. Лечение феномена Рейно и дигитальной ишемии. Curr Rheumatol Rep . 2013 15 января (1): 303. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fries R, Shariat K, von Wilmowsky H, Böhm M. Силденафил в лечении феномена Рейно, устойчивого к сосудорасширяющей терапии. Тираж . 2005 8 ноября. 112(19):2980-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brueckner CS, Becker MO, Kroencke T, Huscher D, Scherer HU, Worm M. Влияние силденафила на дигитальные язвы при системном склерозе: анализ пилотного исследования в одном центре. Энн Реум Дис . 2010 авг. 69(8):1475-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Делла Росса А., Довери М., Д’Асканио А., Тавони А., Консенси А., Нери Р. и др. Пероральный силденафил при кожных язвах, вторичных по отношению к системному склерозу. Scand J Ревматол . 2011. 40(4):323-5.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hummers LK, Wigley FM. Лечение феномена Рейно и ишемических поражений пальцев при склеродермии. Rheum Dis Clin North Am . 2003 май. 29(2):293-313. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wigley FM, Wise RA, Seibold JR, McCloskey DA, Kujala G, Medsger TA Jr. Внутривенная инфузия илопроста у пациентов с феноменом Рейно, вторичным по отношению к системному склерозу. Многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Энн Интерн Мед . 1994 г., 1 февраля. 120(3):199-206. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Shah AA, Schiopu E, Hummers LK, Wade M, Phillips K, Anderson C, et al. Открытое исследование возрастающих доз перорального трепростинила диэтаноламина у пациентов с системным склерозом и ишемией пальцев: фармакокинетика и корреляция с перфузией пальцев. Артрит Res Ther . 2013 18 апр. 15(2):R54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Томайно М.М., Гойц Р.Дж., Медсгер Т.А.Хирургия ишемической боли и феномена Рейно при склеродермии: описание протокола лечения и оценка результатов. Микрохирургия . 2001. 21(3):75-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Romaniello A, Viola G, Salsano F, Rosato E. У пациентов с системным склерозом бозентан безопасен и эффективен для профилактики язвы пальцев и, по-видимому, ослабляет развитие легочной артериальной гипертензии. Ревматология (Оксфорд) . 2014 март 53 (3): 570-1.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Agard C, Carpentier P, Mouthon L, Clerson P, Gressin V, Bérezné A. Использование бозентана при язвах пальцев, связанных с системным склерозом: реальное ретроспективное французское исследование 89 пациентов, получавших лечение с момента специального утверждения. Scand J Ревматол . 11 апреля 2014 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Тромбетта А.С., Пиццорни С., Руаро Б., Паолино С., Солли А., Смит В. и др. Влияние длительного лечения бозентаном и илопростом на абсолютное капиллярное число ногтевого валика, перфузию крови из кончиков пальцев и клиническое состояние при системном склерозе. J Ревматол . 2016 1 октября. 7(11):1487-501. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Паризи С., Перони К.Л., Лагана А., Скарати М., Амброджо Ф., Бруццоне М. и др. Эффективность амбризентана при лечении язв на пальцах у пациентов с системной склеродермией: предварительное исследование. Ревматология (Оксфорд) . 2013 июнь 52 (6): 1142-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Патель Т., Маккидж К. Маситентан: первое глобальное одобрение. Наркотики . 2014 янв.74(1):127-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Саллам Х., МакНирни Т.А., Чен Д.Д. Систематический обзор: патофизиология и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при системной склеродермии (склеродермии). Алимент Фармакол Тер . 2006 15 марта. 23(6):691-712. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Forbes A, Marie I. Желудочно-кишечные осложнения: наиболее частые внутренние осложнения системного склероза. Ревматология (Оксфорд) . 2009 июнь.48 Приложение 3:iii36-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лота, Гонконг, Уэллс, Австралия. Развивающаяся фармакотерапия легочного фиброза. Экспертное заключение фармацевта . 2013 14 января (1): 79-89. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cappelli S, Guiducci S, Bellando Randone S, Matucci Cerinic M. Иммуносупрессия при интерстициальном заболевании легких при системном склерозе. Eur Respir Rev . 2013 1 сентября. 22(129):236-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P, Goh NS, et al.Многоцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование кортикостероидов и внутривенного циклофосфамида с последующим пероральным азатиоприном для лечения легочного фиброза при склеродермии. Ревматоидный артрит . 2006 г., декабрь 54 (12): 3962-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гербино А.Дж., Госс Х., Молитор Дж.А. Влияние микофенолата мофетила на функцию легких при интерстициальном заболевании легких, связанном со склеродермией. Сундук . 2008 февраль.133(2):455-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Оуэн С., Нгиан Г.С., Элфорд К., Мур О., Стивенс В., Никпур М. и др. Микофенолата мофетил является эффективным и безопасным вариантом лечения интерстициального заболевания легких, связанного с системным склерозом: результаты австралийского когортного исследования склеродермии. Клин Эксперт Ревматол . 2016 сен-окт. 34 Приложение 100 (5): 170-176. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ташкин Д.П. и др.; Sclerodema Lung Study II Исследователи.Микофенолата мофетил по сравнению с пероральным циклофосфамидом при интерстициальном заболевании легких, связанном со склеродермией (SLS II): рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование с параллельными группами. Ланцет Респир Мед . 2016 Сентябрь 4 (9): 708-719. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Distler O, Highland KB, Gahlemann M, Azuma A, Fischer A, Mayes MD, et al. Нинтеданиб для лечения интерстициального заболевания легких, связанного с системным склерозом. N Английский J Med . 2019 27 июня. 380 (26): 2518-2528.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brooks M. FDA одобрило комбинацию из двух препаратов в качестве препарата первой линии для лечения ЛАГ. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/852129. 6 октября 2015 г.; Доступ: 23 октября 2015 г.

  • Хассун П.М., Заманян Р.Т., Дамико Р., Лехцин Н., Хайр Р., Колб Т.М. и др. Комбинированная терапия амбризентаном и тадалафилом при ЛАГ, связанной со склеродермией. Am J Respir Crit Care Med . 2015 11 сентября. 47 (1-2): 63-7.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Johnson SR, Granton JT, Tomlinson GA, Grosbein HA, Le T, Lee P, et al. Варфарин при системной склероз-ассоциированной и идиопатической легочной артериальной гипертензии. Байесовский подход к оценке лечения редкого заболевания. J Ревматол . 2012 г. 39 февраля (2): 276-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сантос Кардосо Роке ЛК, Тенорио АДС, де Акино ЛТ, Феррейра РДС, Дуарте АЛБП, Дантас АТ. Мобилизация суставов и лечебная гимнастика рук у больных системной склеродермией: предварительное рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации . 2022 36 января (1): 113-124. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мерфи С.Л., Барбер М., Хуанг С., Саббах М., Каттер Г., Ханна Д. Интенсивная трудотерапия с приложением для улучшения функции верхних конечностей при раннем диффузном кожном системном склерозе: пилотное исследование с двумя группами. Ревматология (Оксфорд) . 2021 3 ноября. 60 (11): 5002-5011. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ващиковски М., Дзянковска-Бартковяк Б., Подгурски М., Фабиш Ю., Ващиковска А.Роль и эффективность комплексной и контролируемой реабилитации на общую функцию и функцию кисти у больных системной склеродермией — годичное катамнестическое наблюдение. Научный представитель . 2021 26 июля. 11 (1): 15174. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пипер П.Г., Ламейер Х., Хоендермис Э.С. Беременность и легочная гипертензия. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2014 май. 28(4):579-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Грошану Л., Божинка В., Гуду Т., Саулеску И., Предетеану Д., Баланеску А. и другие.Низкий статус витамина D при системной склеродермии и влияние на фенотип заболевания. Eur J Ревматол . 2016 3 июня (2): 50-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Merkel PA, Silliman NP, Denton CP, Furst DE, Khanna D, Emery P, et al. Валидность, надежность и осуществимость измерений дурометра при склеродермическом заболевании кожи в многоцентровом испытании лечения. Ревматоидный артрит . 2008 г., 15 мая. 59(5):699-705. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Рекомендации по ведению и лечению системной склеродермии

    https://doi.org/10.1016/S2255-5021(13)70032-4Получить права и содержание

    Описание метода обработки доказательств

    Члены Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (Комиссия по системному склерозу Бразильского общества ревматологии, SBR) 2010–2012 гг. принял участие в курсе подготовки доказательств, проведенном Associação Médica Brasileira (Бразильская медицинская ассоциация, AMB) в Сан-Паулу в первом семестре 2011 г.Вопросы были сформулированы и обсуждены через Интернет во втором семестре 2011 года. 15 клинических вопросов, которые считались актуальными, были структурированы с использованием P.I.C.O. метод (пациент; вмешательство или показатель; сравнение; результат). Поиск литературы проводился путем поиска в базах данных MEDLINE, EMBASE, SciElo/Lilacs и Кокрановской библиотеке до февраля 2012 г. (Приложение). Критическая оценка доказательств в выбранных статьях проводилась с использованием шкалы Джадада. Обсервационные исследования и серии случаев рассматривались для анализа, когда не было возможности найти рандомизированные клинические испытания.Ручной поиск нашел релевантные исследования, которые были включены в анализ. Ответы на вопросы, включенные в Рекомендации, были уточнены и доработаны, и все выбранные ссылки показали соответствующую степень рекомендации и достоверность научных данных. Ссылки были обновлены до декабря 2012 г., объединены координатором в единый файл и отправлены соавторам в четыре последовательных раунда для подготовки окончательной версии.

    Степени рекомендации и сила доказательности

    A.
    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.