Пузырчатка лечение: Пузырчатка — КВД №2

Пузырчатка — КВД №2

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.

Причины пузырчатки

Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами.

Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.

Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.

Клинические проявления пузырчатки

Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента.

При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.

Дебютирует вульгарная пузырчатка как правило на слизистой рта и носа, а потому пациенты длительно и безуспешно получают терапию у стоматологов и отоларингологов. На этой стадии пузырчатки пациенты предъявляют жалобы на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта. Продолжительность этого периода от трех месяцев до года, после чего пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы.

Иногда пациенты не замечают наличие пузырей из-за их небольшого размера и тонкой покрышки, пузыри вскрываются быстро, а потому основные жалобы больных пузырчаткой на данном периоде – это болезненные эрозии. Проводится длительная и безуспешная терапия стоматитов, прежде чем диагностируют пузырчатку. Пузыри, которые локализуются на коже, имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию с обнажением эрозированной поверхности и с остатками покрышки, которая ссыхается в корки.

Эрозии при пузырчатке ярко-розовые, с гладкой глянцевой поверхностью, отличаются от эрозий при других заболеваниях склонностью к периферическому росту и к генерализации с формированием обширных очагов поражения. Если пузырчатка принимает такое течение, то общее состояние пациента ухудшается, развивается интоксикация, присоединяется вторичная инфекция и без должного лечения такие пациенты умирают.

При вульгарной пузырчатке синдром Никольского положительный в очаге поражения и порой на здоровой коже — при незначительном механическом воздействии происходит отслойка верхнего слоя эпителия.

Эритематозная пузырчатка отличается от вульгарной тем, что в начале поражаются кожные покровы; эритематозные очаги на груди, шее, лице и на волосистой части головы носят себорейный характер, имеют четкие границы, поверхность покрыта желтоватыми или бурыми корочками различной толщины. Если эти корочки отделить, то обнажается эрозированная поверхность.

При эритематозной пузырчатке пузыри могут быть небольшими, их покрышка дряблая и вялая, они очень быстро самопроизвольно вскрываются, потому диагностировать пузырчатку крайне сложно. Симптом Никольского, как и при эритематозной пузырчатке, может несколько лет носить локализованный характер, затем при генерализации процесса приобретает черты вульгарной.

Эритематозную пузырчатку следует дифференцировать с красной волчанкой и с себорейным дерматитом.

Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис, от чего обычно и наступает смерть больного.

Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии. Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.

Диагностика всех видов пузырчатки

Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.

Принципы лечения пузырчатки

Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки. Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.

Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога, рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.

Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию, криоаферез и мембранный плазмаферез.

В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.

Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи, клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову.

В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.

В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах, недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных.

В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.

Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.

При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии, отиты, флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.

Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса, при которой пузыри локализуются на ладонях.

Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.

Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.

 

Исследование крови спасло пациенту жизнь

Пациент 40 лет обратился в ЕМС с жалобами на высыпания и зуд.

Зуд появился два года назад, на месте расчесывания образовалась ранка. Периодически возникали высыпания на коже. В то же время в полости рта появилась язвочка, которая прошла без лечения. Пациент был у дерматолога в другой клинике, лабораторное обследование не выявило патологии, поэтому лечение не назначалось. 
При осмотре в ЕМС около ключицы выявлена единичная эрозия кожи.

На спине — плотные серозные корочки, окруженные участками покраснения, множество элементов микробного воспаления кожи. 

Врач заподозрил аутоиммунное заболевание, которое называется «пузырчатка». Исследование образца кожи из очага поражения показало поверхностную, относительно легкую форму болезни — себорейную пузырчатку. 
Для подтверждения диагноза врач рекомендовал исследование крови на антитела к специфическим компонентам, характерным для этого заболевания.

В результате выявилась более серьезная форма — «обыкновенная, или вульгарная» пузырчатка. В отличие от себорейной пузырчатки, без агрессивного лечения вульгарная пузырчатка обычно приводит к смерти.

Заболевание развивалось необычно: зуд нехарактерен для вульгарной пузырчатки, эрозии в полости рта быстро заживали без лечения, слоистые корки характерны больше для более поверхностной формы пузырчатки. Пузырей на коже — главного признака пузырчатки, не было. Если бы не дополнительное лабораторное исследование, диагноз был бы неверным, и подход к лечению – другой.

«Аутоиммунные заболевания очень коварны. Их кожные проявления часто маскируются под более простые патологии, кроме того, различные формы аутоиммунных болезней могут проявляться одинаково. Это осложняет диагностику и увеличивает количество неправильных диагнозов, а соответственно, некорректно назначенного лечения. Квалификация специалиста в этих случаях крайне важна», — отмечает Юрий Халиулин.

Пациенту было назначено корректное лечение, и в данный момент он успешно наблюдается у специалиста по аутоиммунным пузырным дерматозам.

Плотные корочки, которые позволили заподозрить опасное заболевание

Отчёт о мероприятии по профилактике Пузырчатка

05. 07.2018г. в 14.00 в СПб ГБУЗ КВД № 11 в отделении по адресу ул. Стремянная дом 4, специалистами диспансера была проведена конференция для пациентов и персонала диспансера на тему «Пузырчатка – основные симптомы, лечение. Профилактика».

На конференции присутствовали 18 человек медицинского персонала диспансера и 5 пациентов Центрального района.

Врач-дерматовенеролог СПб ГБУЗ КВД № 11 Клюева Т.А., в своём докладе подробно рассказала о Пузырчатке – достаточно редкой патологии аутоиммунной группы. Заболевание приводит к поражению кожных покровов и слизистых.

Участники конференции с большим интересом  выслушали информацию о том, что  при Пузырчатке сначала поражаются слизистые оболочки полости рта и зева, в дальнейшем происходит вовлечение в процесс кожи туловища, конечностей, лица, наружных половых органов, паховых складок и подмышечных впадин. Заболевание имеет тяжелое хроническое течение. Характерно внезапное начало, когда без видимых причин на фоне неизмененной кожи возникают вначале напряженные, а затем быстро становящиеся вялыми пузыри небольших размеров. На начальных стадиях болезни они заполнены прозрачной серозной жидкостью, которая в дальнейшем становится мутной. Под пузырями быстро образуются мокнущие эрозии различных очертаний. Заживление эрозированных поверхностей заканчивается образованием слоистых корок коричневого цвета, после отпадения которых сохраняется буроватая пигментация.

В своём выступлении докладчик сделал акцент на на проведении лечения пузырчатки основным средством которого является прием кортикостероидных гормональных препаратов. Пациенты должны находиться под контролем врача дерматовенеролога, раз в месяц сдавать анализы крови и мочи, т.к. гормональная терапия нередко дает осложнения, такие как ожирение, диабет, язва желудка, гипертония, тромбоэмболия, панкреатит и снижение иммунитета. Не желательны смена климата и самолечение.

Один из современных методов лечения заболевания – фотохимиотерапия. Это ультрафиолетовое облучение клеток крови. Применяется также переливание нативной плазмы, гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и другие способы очищения крови от избытка аутоантител.

Особое внимание уделялось вопросам профилактики.

— Больные истинной пузырчаткой должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением, соблюдать режим труда и отдыха, избегать значительных физических нагрузок, повышенной ингаляции.

— С целью предотвращения побочных явлений больные, длительно получающие кортикостероиды, должны соблюдать диету с повышенным количеством белков и витаминов.

— Не peкомендуется прием больших количеств пищи. Ограничивают поваренную соль, углеводы и жиры.

— Здоровым людям нужно следить за уровнем сахара в крови и моче, поддерживать артериальное давление в норме.

— Для профилактики вирусной пузырчатки следует чаще мыть руки с мылом и выполнять правила личной гигиены.

По окончанию конференции состоялось обсуждение основных вопросов рассматриваемых на конференции и сделан вывод — продолжительность жизни напрямую зависит от своевременной диагностики и лечения, проводимого под тщательным контролем дерматолога.

Главный врач СПб ГБУЗ КВД № 11                         Д.Г. Борухович

Лечение вульгарной пузырчатки с локализацией очагов поражения на СОПР и губах с использованием местных ранозаживляющих средств в сочетании с имудоном

С. В. Сирак
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ИПДО СтГМА

А. Г. Сирак
к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

В. В. Чеботарев
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ИПДО СтГМА

А. С. Григорьян
аспирант кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

И. А. Копылова
к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

Ф. М.-С. Аль-Асфари
аспирант кафедры стоматологии ИПДО СтГМА

Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Без лечения данное заболевание приводит к смерти больного. Болеют чаще женщины, чем мужчины, обычно после 40 лет.

Основные проявления данного заболевания характеризуют четыре клинические формы: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (синдром Сенира — Ашера). Слизистая оболочка полости рта, по данным А. Л. Машкиллейсона, поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной [3]. По данным Combes и Canisares (1950), Lever (1965), вульгарная пузырчатка у 62 % больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта. По Н. Д. Шеклакову (1961), число таких больных составляет 67 %, по данным А.Л. Машкиллейсона — почти 85 % [2].

Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи [1]. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит при этом отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского).

При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозии. Данные симптомы обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия — эпидермолизом. Поэтому с целью подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) [7].

Пузырчатка начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия — остатками покрышек пузыря [4]. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи и при прикосновении инструментом. Язык отечен (рис. 1).

Рис. 1. Эрозии слизистой оболочки щеки и десны ретромолярного пространства при обыкновенной пузырчатке

Отмечается резкая болезненность эрозий и неприятный запах изо рта. Гиперсаливация ухудшает самочувствие больных [2].

Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения пузырчатки.

В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые применяют в средних (80—120 мг в сутки) или в ударных дозах (120—200 мг в сутки). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель (рис. 2), эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе.

Рис. 2. Клинические проявления пузырчатки с локализацией на спине и боковых отделах туловища

Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет. Сегодня местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5%-ного раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%-ного, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом [5]. Необходимо отметить, что эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В этой связи для повышения эффективности лечения обыкновенной пузырчатки целесообразно использовать средства, обладающие высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим, противовоспалительным и сорбционным эффектом.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной терапии пузырчатки за счет использования разработанной адгезивной поликомпонентной мази в сочетании с имудоном.

Материалы и методы

Всего под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 27 мужчин и 40 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме ударных доз (80—120 мг в сутки) преднизолона.

Первую группу составили 23 пациента, которым проводили следующее местное лечение: частые полоскания растворами 0,05%-ного перманганата калия, 2%-ной соды, 0,5%-ного новокаина, настоем чая, смазывание эрозий раствором 1%-ного метиленового синего, краской Кастеллани, облепиховым маслом.

Во вторую группу вошли 24 пациента, местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011145561 (068218) от 01.11.2011). Состав мази: гель «Лидоксор», «Солкосерил дентальная адгезивная паста», «Полисорб-МП», облепиховое масло. В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с имудоном.

Характеристика компонентов разработанной мази

Облепиховое масло обеспечивает кератопластическое действие за счет содержания необходимых макро- и микроэлементов, включая витамины Е, С, В1, В2, В6, F, Р, фолиевую кислоту, флавоноиды (рутин), дубильные вещества, нормализует местный обмен веществ. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (Рег. № 015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции, к влажной слизистой оболочке и, как следствие, гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов мази в слизистой.

«Полисорб МП» — неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Добавление «Полисорба МП» в состав мази помимо выраженных антисептических свойств придает всей композиции высокие сорбционные (детоксикационные и антиоксидантные) свойства, блокирует агрессивное действие свободных радикалов. Стоматологический гель «Лидоксор» представляет собой высокоэффективное местнообезболивающее средство, содержащее 2%-ный лидокаина гидрохлорид, экстракты ромашки, тысячелистника, ксилитол, ароматизатор.

Имудон — иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Противовоспалительные и противоинфекционные свойства препарата обусловлены особенностями иммунобиологического действия, которое заключается в повышении активности фагоцитов с качественным улучшением фагоцитоза, а также в повышении содержания лизоцима в слюне, стимуляции и увеличении количества иммунокомпетентных клеток, которые отвечают за продукцию антител, повышение титра местных антител (секреторный IgА слюны).

Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту, не разжевывая, с интервалом 2 ч.

Оценку клинической эффективности методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади эрозий с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 — площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n — количество измерений.

Пациенты находились на лечении в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере Ставрополя.

Результаты и обсуждение

Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и кератопластическое действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления эрозивных поражений слизистой оболочки не происходило. Кроме того, не было достигнуто обезболивающего действия, пациенты постоянно жаловались на боли при приеме пищи и разговоре.

На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялись болезненные эрозии, отмечалась эпителизация 15,4 % образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 23,2 % эрозий, на 21-е сутки — 45,4 %, на фоне заживления старых эрозий у 8 пациентов первой группы (33,3 %) появлялись новые. На 28-е сутки отмечалась эпителизация 56,4 % образований, у 4 пациентов (16,6 %) появились единичные пузыри (табл. № 1).

Таблица № 1. Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения

Группы наблюдения	Сроки наблюдения
	7-е сутки	14-е сутки	21-е сутки	28-е сутки
1-я группа	15,4±1,04	40,6±2,35 p1<0,05	45,5±1,05 p2<0,05	56,4±2,03 p3>0,05
2-я группа	23,2±2,09	54,5±1,33 p1<0,05	65,5±2,16 p2<0,05	72,9±3,07 p3<0,05
3-я группа	45,4±1,32	74,3±3,14 p1>0,05	90,2±2,44 p2<0,05	97,5±1,65 p3>0,05

Примечание: p1 ­— показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 7-е сутки; p2 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 14-е сутки; p3 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 21-е сутки.

Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 3 больных (13,1 %), у 20 больных данной группы (86,9 %) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения.

Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Введение в состав мази геля «Лидоксор» обеспечивало местное обезболивание, приносящее облегчение при приеме пищи.

Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 40,6 % эрозий, на 14-е отмечено заживление 54,5 % образований и на 21-е сутки — 65,5 % эрозий. У 2 пациентов (8,3 %) на фоне старых эрозий появились новые очаги.

На 28-е сутки наблюдалось заживление 72,9 % эрозий. У 6 пациентов (25 %) этой группы полное заживление эрозий слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 45,4 % образований, на 14-е сутки — 74,3 % эрозий, на 21-е сутки — 90,2 %, у 1 пациента (4,2 %) появились новые образования. На 28-е сутки у 97,5 % больных отмечалось полное заживление эрозий слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось.

Клинический случай

Пациентка М., 59 лет, амб. карта № 7620.

Жалобы: боли при приеме пищи, разговоре, на появление пузырей, эрозий на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Неприятный запах изо рта. Объективно: на слизистой оболочке щек, неба, красной кайме губ круглые и овальные эрозии, кровоточащие при приеме пищи, пузыри, которые моментально вскрываются при прикосновении (рис. 3).

Рис. 3. Больная М., 59 лет. Эрозии на внутренних поверхностях щек и небе

Эрозии ярко-красного цвета, некоторые покрыты серовато-белым налетом и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки полости рта. По периферии образований видны обрывки покрышек пузырей, при потягивании за которые вызывается «краевой» симптом Никольского. Отмечается увеличение пузырей по площади при надавливании пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий (рис. 4).

Рис. 4. Та же больная. Проявления пузырчатки на красной кайме губ

Проведена дифференцированная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися появлением пузырей, включая пузырные дерматозы. Исключены фиксированная медикаментозная эритема и неокантолитическая пузырчатка. При проведении цитологического исследования в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцанка (круглые акантолитические клетки с крупным рыхлым ядром, цитоплазма двуслойная). Иммунофлуоресцентный метод: в сыворотке крови обнаружены антитела типа IgG. Отмечается субфебрильная температура.

Диагноз: вульгарная пузырчатка слизистой оболочки полости рта.

Лечение. Назначен курс общей терапии с использованием кортикостероидов (120 мг в сутки).

Местное лечение: применение разработанной мази 2—3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток имудона (6—8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более чем половины эрозий на слизистой оболочке полости рта и губ, новых образований не отмечено. На 28-е сутки отмечены полное заживление и эпителизация эрозий.

Выводы

Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с имудоном (третья группа), позволило ускорить заживление эрозий, предотвратить развитие воспалительных осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при пузырчатке.

Литература

Комплекс пузырчатки (pemphigus complex) | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание

Комплекс пузырчатки или пемфигус комплекс – группа достаточно редких аутоиммунных кожных заболеваний кошек и собак, в которой выделяют пять обособленных форм:

• Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus) – наиболее частая форма среди из комплекса пузырчатки и самое распространенное аутоиммунное заболевание кожи собак и кошек. К данному заболеванию предрасположены такие породы собак как акита, чау чау, такса и некоторые другие.

• Эритематозная пузырчатка (pemphigus erythematosus) – мягкая форма листовидной пузырчатки, которая поражает такие породы как шелти, колли и немецкая овчарка.

• Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris) – вторая по распространенности форма из комплекса пузырчатки (после листовидной пузырчатки), характеризуется особой тяжестью течения.

• Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans) – редкая форма заболевания, расценивается как доброкачественная разновидность вульгарной пузырчатки.

• Паранеопластическая пузырчатка (paraneoplastic pemphigus) – форма заболевания развивающаяся у собак при новообразованиях.

По сути, клиническую значимость имеют только листовидная и вульгарная пузырчатки, другие формы встречаются крайне редко.

Причины

Комплекс пузырчатки развивается когда в иммунной системе организма происходит сбой и она начинает атаковать собственные здоровые ткани. Заболевание расценивается как идиопатическое, данный термин используется в медицине когда точные причины определить не удается. Вероятно, что заболевание может вызвать использование медицинских препаратов а также различные хронические воспаления кожи, но в большинстве случаев точную причину выяснить не удается.

Клинические признаки

Листовидная пузырчатка обычно вызывает образование прыщей и желтых корок на коже головы и ушей. Заболевание чаще начинается с носа и ушей, с прогрессом у собак вероятно поражение подушечек пальцев и нижней поверхности живота, у кошек вероятно поражение когтевого ложа и кожи живота вокруг сосков. При тяжелом течение, вероятно проявление системных признаков, таких как лихорадка, угнетение, снижение аппетита и увеличение лимфатических узлов.

Эритематозная пузырчатка чаще вызывает покраснение и образование прыщей на лица и ушей. Начальным признаком может послужить потеря пигментации носа. В редких случаях поражаются подушечки пальцев, мошонка и вульва.

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка характеризуется образованием волдырей, которые в последующем прогрессируют до язв. Поражения чаще встречается в ротовой полости, но вероятно вовлечение кожи подмышечной и паховой областей. Изменения когтей вплоть до их потери – может быть единственным признаком заболевания.

Вегетирующая пузырчатка характеризуется образованием прыщей или волдырей, которые в последующем преобразуются в поражения по внешнему виду напоминающие бородавки.

Паранеопластическая пузырчатка внешне сходна с листовидной, но развивается у собак при некоторых видах новообразований.

Диагноз

Предположительный диагноз высокой степени вероятности —  характерные внешние проявления и цитологическое исследование содержимого прыщей которое выявляет наличие акантоцитов. Для постановки окончательного диагноза требуется проведение патоморфологического исследования, когда хирургическим путем иссекается небольшой участок кожи с последующим исследованием его под микроскопом. Также, вероятно проведение различных диагностических тестов, которые помогут исключить заболевания имеющие сходные проявления.

Лечение

При листовидной и вульгарной пузырчатке, лечение начинается с высоких иммунносупрессивных доз кортикостероидов, по достижению контроля над внешними проявлениями – подбирается минимальная эффективная поддерживающая доза. При эритематозной и вегетирующей пузырчатке кортикостероиды используются чаще в виде мазей, а также проводятся мероприятия по защите кожи животного от воздействия ультрафиолетового света. При паранеопластической пузырчатке проводят лечения новообразования, которое послужило причиной развития кожного поражения. В каждом конкретном случае лечение подбирает ветеринар, исходя из тяжести заболевания и после полного информирования владельца животного о вероятных методах лечения.

Прогнозы

Прогнозы при листовидной, эритематозной и вегетирующей пузырчатки – от благоприятных до осторожных, в большинстве случаев удается добиться адекватного контроля заболевания посредством поддерживающей терапии, у небольшой части животных вероятно развитие полного выздоровления. При вульгарной пузырчатке прогнозы ближе к неблагоприятным, крайне редко удается контролировать болезнь и обеспечить животному удовлетворительное качество жизни.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково

О ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОЙ ПУЗЫРЧАТКИ | Махнева

1. Белецкая ЛВ, Махнева НВ. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). М.: МНПИ; 2000. 110 c. (Beletskaya LV, Makhneva NV. Labelled antibodies in normal and pathological morphology. Moscow: MNPI; 2000. 110 p. Russian).

2. Ben Lagha N, Poulesquen V, Roujeau JC, Alantar A, Maman L. Pemphigus vulgaris: a case-based update. J Can Dent Assoc. 2005;71(9):667–72.

3. Теплюк НП, Кузьмина ТС, Куприянова АГ, Дулькин ИС, Давыдовская НИ. Случай стероидрезистентной пузырчатки с летальным исходом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006;(4):58–9. (Teplyuk NP, Kuz’mina TS, Kupriyanova AG, Dul’kin IS, Davydovskaya NI. [Fatal steroid-resistant pemphigus: a clinical case]. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2006;(4):58–9. Russian).

4. Firooz A, Ghandi N, Hallaji Z, Chams-Davatchi C, Valikhani M, Karbakhsh Davari M. Role of thiopurine methyltransferase activity in the safety and efficacy of azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. Arch Dermatol. 2008;144(9):1143–7.

5. Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, Amagai M, Barnadas MA, Borradori L, Bystryn JC, Cianchini G, Diaz L, Fivenson D, Hall R, Harman KE, Hashimoto T, Hertl M, Hunzelmann N, Iranzo P, Joly P, Jonkman MF, Kitajima Y, Korman NJ, Martin LK, Mimouni D, Pandya AG, Payne AS, Rubenstein D, Shimizu H, Sinha AA, Sirois D, Zillikens D, Werth VP. Consensus statement on definitions of disease, end points, and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):1043–6.

6. Махнева НВ, Белецкая ЛВ. Иммунопатологические аспекты аутоиммунных буллезных дерматозов. Клиника, диагностика, этиология, патогенез и молекулярно-биологические особенности. Palmarium Academic Publishing; 2012. 411 с. (Makhneva NV, Beletskaya LV. Immunopathological aspects of autoimmune bullous dermatoses. Clinical features, diagnosis, etiology, pathogenesis, molecular and biological characteristics. Palmarium Academic Publishing; 2012. 411 р. Russian).

особенности терапии в полости рта – тема научной статьи по фундаментальной медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

2014. Т. 9. № 3

medical news of north caucasus

2014. Vоl. 9. Iss. 3

© Коллектив авторов, 2014 УДК 614.083.22.09.201

DOI — http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09060 ISSN — 2073-8137

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА: ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ В ПОЛОСТИ РТА

В. В. Чеботарев, А. Г. Сирак, Ф. М. С. Аль-Асфари, С. В. Сирак Ставропольский государственный медицинский университет

Пузырчатка обыкновенная до сих пор является одним их наиболее тяжелых заболеваний как кожи, так и слизистой оболочки полости рта. Это связано с тем, что этиология данного заболевания остается до конца не выясненной [4].

Установлено, что в 70-80 % случаев пузырчатка обыкновенная первоначально поражает слизистую оболочку полости рта. При этом образование пузырей на слизистой оболочке и отсутствие признаков поражения кожных покровов затрудняет диагностику данной патологии и приводит к диагностическим ошибкам [1, 2].

Наиболее часто пузырчатка встречается в возрасте 50 лет и старше, но в последние годы участились случаи «омоложения» заболевания (30-45 лет). Ряд исследователей объясняют причину возникновения обыкновенной пузырчатки нарушением иммунной системы организма под воздействием аутогенных факторов, а также генетической предрасположенностью к данной патологии [1, 6]. Впервые об аутоиммунной природе заболевания заговорили тогда, когда с помощью люминесцентной микроскопии в межклеточном веществе многослойного плоского эпителия были обнаружены аутоантитела класса иммуноглобулина G, а в качестве антигенов установлены клетки эпителия самого пациента. Образованные аутоиммунные комплексы (аутоантитела и антиген) легко определяются в клетках эпителия иммунофлюоресцентными методами. Выявлена прямая зависимость между клиническим состоянием пациента и титром антител [4, 6, 7].

В настоящее время доказано, что пусковым механизмом антигенности клеток эпителия яв-

Чеботарев Вячеслав Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: (8652)355536; e-mail: [email protected]

Сирак Алла Григорьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8(8652)350551; e-mail: [email protected]

Аль-Асфари Ферас Мохаммед Сами, заочный аспирант кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета;

тел. : 8(8652)350551; e-mail: [email protected]

Сирак Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 8(8652)350551; e-mail: [email protected]

ляется бактериальная микрофлора и, особенно, вирусная инфекция. Аутоиммунный комплекс, который фиксируется в эпителии, приводит к его повреждению с образованием пузырей и долго не заживающих эрозий и язв. Особенностью данной патологии является то, что пузыри располагаются в шиповатом слое эпителия, то есть внутриэпителиально. В результате нарушаются связи между клетками шиповатого слоя и возникает патологический процесс — акантолизис.

Важным гистологическим признаком пузырчатки является также обнаружение клеток Тцан-ка в соскобах или мазках-отпечатках, взятых с основания пузыря или эрозий. Выявляемые акантолитические клетки Тцанка имеют округлую пиктоническую форму и крупное аморфное ядро, расположенное в центре. Цитоплазма эозино-фильная или базафильная присутствует в ограниченном количестве. Иногда имеется ореол, окружающий ядро акантолитической клетки, элементы митоза и многоядерные клетки [2, 3, 4, 7].

Определяющим дифференциально-диагностическим клиническим признаком при обыкновенной пузырчатке является симптом Никольского.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных обыкновенной пузырчаткой с локализацией элементов поражения на слизистой оболочке полости рта.

Материал и методы. Под наблюдением находились 10 больных в возрасте от 25 до 55 лет с диагнозом «обыкновенная пузырчатка» с локализацией на слизистой оболочке полости рта, из них мужчин было 2, женщин — 8.

Больные предъявляли жалобы на резкую болезненность при глотании, приеме пищи и разговоре, появление элементов поражения на слизистой оболочке полости рта, которые очень быстро распространялись и не заживали, неприятный запах изо рта. ш

ORiGiNAL RESEARCH

Dermatology

Окончательный диагноз «пузырчатка обыкновенная» выставляли на основании гистологического исследования (обнаружения клеток Тцанка в мазках-отпечатках) и путем непрямой иммунофлю-оресценции (выявление антител против компонентов эпителия при обработке люминесцирующим антииммуноглобулином — сывороткой человека).

Забор материала проводили трижды — при поступлении и в динамике (в процессе лечения). Мазки окрашивали гематоксилином и эозином. Исследовали общий анализ крови и кровь на наличие аутоантител группы иммуноглобулина G. Все пациенты получали общую и местную терапию.

Результаты и обсуждение. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках, взятых со дна эрозий, обнаруживаются акантолитические клетки округлой или овальной формы. Ядро увеличено, гиперхроматично, располагается по центру (или эксцентрично). Цитоплазма эозинофильная. Установлены нейтрофильные лейкоциты.

У 1 пациента акантолитические клетки не выявлены, но в мазках обнаружены многоядерные гигантские клетки, содержащие большие ядра, а также эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты.

Важно отметить, что особенностью гигантских многоядерных гистиоцитов является фагоцитоз эпителиальных клеток. Установлено, что в некоторых случаях гигантские многоядерные клетки поглощают четко различимые клетки, имеющие эозинофильную цитоплазму и крупные ядра, которые в значительной степени схожи с акантолитическими клетками.

Таким образом, увеличенные гиперхроматические ядра, повышенное соотношение «ядро -цитоплазма», явление митоза клеток в мазках, полученных при пузырчатке, аналогичны злокачественным клеткам. Однако при пузырчатке обыкновенной превалируют эпителиальные, воспалительные и многоядерные гигантские клетки и такое различие между акантолитическими и злокачественными клетками необходимо учитывать. Следовательно, клетки Тцанка обнаружены на фоне воспалительных клеток, главным образом состоящих из полиморфно-ядерных лейкоцитов.

В динамике наблюдения количество аканто-литических клеток в мазках-отпечатках уменьшалось при одновременном улучшении клинического состояния пациента.

Учитывая тяжесть данной патологии и стоматологический статус пациентов, все больные находились на лечении в кожно-венерологиче-

Литература

1. Григорьян, А. А. Разработка и клиническое применение нового ранозаживляющего средства для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и подростков / А. А. Григорьян, С. В. Си-рак, А. Г. Сирак, С. А. Ханова // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 2. — С. 41.

2. Сирак, С. В. Разработка и применение поликомпонентной адгезивной мази для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой / С. В. Сирак, В. В. Чеботарев, А. Г. Сирак, А. А. Григорьян // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 3. — С. 15.

ском диспансере. Анализ крови показал, что титры антител иммуноглобулина G определялись в пределах 1:10 и 1:70.

Общая терапия больных, учитывая патогенетические звенья данного заболевания, сводилась к назначению ударных доз глюкокортикостероидов (преднизолон). Эффективность этих препаратов объясняется прежде всего тем, что они блокируют основные этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, выключают афферентную фазу иммуногенеза, уменьшают лимфоидные органы, разрушают средние и малые лимфоциты тимуса, угнетают образование иммунных комплексов. Установлено, что кортикостероиды оказывают также стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и ингибируют синтез аутоантител.

Пациентам также назначали иммуномодулятор циклоферон (внутримышечные инъекции), который обладает иммуносупрессорным действием, подавляет размножение клеток путем блокады или деструкции ядерной ДНК, прерывая её репликацию, потенцирует образование и повышает содержание в тканях бета- и альфа-интерферона, нормализует соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, способствует активизации клеток-киллеров и Т-лимфоцитов, иммунодефицит различного генеза вызывает коррекцию иммунного статуса, подавляет аутоиммунные реакции, что проявляется снижением выраженности болевого синдрома и процессов воспаления.

Элементы поражения, локализованные на слизистой оболочке полости рта и губ, обрабатывали разработанной комбинированной поликомпонентной адгезивной пастой, обладающей обезболивающим, противовоспалительным и кератопластическим действием (патент на изобретение РФ № 2486901 от 10.07.2013. Пасту наносили шпателем после еды 3 раза в день.

Комбинированное лечение позволяло в более короткие сроки, начиная с десятого дня начала терапевтических мероприятий, добиться положительной динамики течения обыкновенной пузырчатки: снять болевой симптом, ускорить процессы эпителизации, нормализовать общее состояние больных и увеличить сроки ремиссии.

Заключение. Разработанная схема лечения обыкновенной пузырчатки позволяет повысить эффективность терапии больных с локализацией элементов поражения на слизистой оболочке полости рта, сократить сроки эпителизации и улучшить общее состояние пациентов.

3. Сирак, С. В. Опыт использования местных ра-нозаживляющих средств при лечении вульгарной пузырчатки с локализацией на слизистой оболочки полости рта / С. В. Сирак, В. В. Чеботарев, А. Г. Сирак, А. А. Григорьян // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2013. -Т. 8, № 1. — С. 59-62.

4. Сирак, С. В. Использование поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с иммуно-модулирующим препаратом в комплексной терапии пузырчатки / С. В. Сирак, И. А. Ко-пылова, В. В. Чеботарев, Ф. М. С. Аль-Асфари // Пародонтология. — 2012. -Т. 17, № 2. — С. 62-65.

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

2014. Т. 9. № 3

medícal news of north caucasus

2014. Vоl. 9. iss. 3

5. Сирак, С. В. Изучение эффективности ранозажив-ляющего средства для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и подростков / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, М. В. Локтионова, А. К. Лолаева // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 79-81.

6. Сирак, С. В. Пат. RUS 2364389. Российская Федерация. МПК А 61 В 11/03 Средство для полоскания полости рта / С. В. Сирак, А. А. Слетов, М. В. Локтионова, В. В. Локтионов, А. Г. Сирак, О. В. Афанасьева // Бюл. — 2008. — № 8. — 9 с.

7. Сирак, С. В. Пат. RUS 2355379. Российская Федерация. МПК А 61 В 11/01 Лечебно-профилактический эликсир и способ его получения / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, А. К. Лолаева, А. Г. Сирак, О. В. Афанасьева // Бюл. — 2008. — № 12. — 5 с.

8. Сирак, С. В. Пат. RUS 2355411. Российская Федерация. МПК А 61 В 11/03 Ранозаживляющая мазь / С. В. Сирак, М. В. Локтионова, И. А. Шаповалова, А. Г. Сирак, А. К. Лолаева, О. В. Афанасьева // Бюл. — 2008. — № 2. — 6 с.

References

1. Grigorian A. A., Sirak S. V., Sirak A. G., Khanova S. A. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. — Modern problems of science and education. 2013;2:41.

2. Sirak S. V., Chebotarev V. V., Sirak A. G., Grigoryan A. A. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. — Modern problems of science and education. 2013;3:15.

3. Sirak S. V., Chebotarev V. V., Sirak A. G., Grigoryan A. A. Meditsinsky vestnik Severnogo Kavkaza. — Medical Bulletin of the North Caucasus. 2013;8(1):59-62.

4. Sirak S. V., Kopylova I. A., Chebotarev V. V., Al-Asfa-ri F. M. S. Parodontologiya. — Periodontics. 2012;2:62-65.

5. Sirak S. V., Shapovalov I. A., Loktionova M. V., Lolae-va A. K. Stomatologiya detskogo vozrasta i profilakti-

ka. — Stomatology of children’s age and prevention. 2008;7(2):79-81.

6. Sirak S. V., Sletov A. A., Loktionova M. V., Loktionov V. V., Sirak A. G., Afanasyeva O. V. Pat . RUS 2364389. Russian Federation. IPC A 61 B 11 /03 Means for mouthwash. Bul. 2008;8:9.

7. Sirak S. V., Shapovalova I. A., Lolaeva A. K., Sirak A. G., Afanasyeva O. V. Pat . RUS 2355379. Russian Federation. IPC A 61 B 11 /01 Therapeutic and prophylactic Elixir and its production method. Bul. 2008;12:5.

8. Sirak S. V., Loktionova M. V., Shapovalova I. A., Sirak A. G., Lolaeva A. K., Afanasyeva O. V. Pat. RUS 2355411. Russian Federation. IPC A 61 B 11 /03 wound healing ointment. Bul. 2008;2:6.

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА: ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ В ПОЛОСТИ РТА

В. В. ЧЕБОТАРЕВ, А. Г. СИРАК, Ф. М. С. АЛЬ-АСФАРИ, С. В. СИРАК

PEMPHIGUS VULGARIS: FEATURES OF THERAPY IN THE ORAL CAVITY

CHEBOTAREV V. V., SIRAK A. G., AL-ASFARI F. M. S., SIRAK S. V.

Разработана схема лечения обыкновенной пу- A scheme for the treatment of pemphigus vul-

зырчатки с локализацией на слизистой оболочке garis with localization in the oral mucosa is de-

полости рта. Предложены новые способы тера- veloped. New methods of therapy of pemphigus

пии обыкновенной пузырчатки, которые в более vulgaris are suggested, which make it possible

короткие сроки позволяют добиться положитель- to achieve the positive dynamics of the disease

ной динамики течения заболевания: снять боле- in a shorter time: remove the pain symptom, ac-

вой симптом, ускорить процессы эпителизации celerate epithelialization of the lesion elements,

элементов поражения, нормализовать общее со- normalize the general condition of the patients

стояние пациентов и увеличить сроки ремиссии. and increase the periods of remission.

Ключевые слова: слизистая оболочка поло- Key words: oral mucosa, pemphigus, treat-

сти рта, обыкновенная пузырчатка, лечение ment

© Коллектив авторов, 2014

УДК 617.52:616.833.1-001-003.96

DOI — http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09061

ISSN — 2073-8137

АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВУЮ ТРАВМУ

Е. В. Елисеева, Е. М. Шарипов, К. С. Гандылян, Д. Д. Суюнова

Ставропольский государственный медицинский университет

Елисеева Евгения Владимировна, аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89097601001; e-mail: [email protected].

Шарипов Евгений Миндигалимович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89289514563; e-mail: [email protected]

Гандылян кристина Семеновна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89624546718; e-mail: [email protected]

Суюнова Джульетта Джанибековна, аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: 89624546718; e-mail: [email protected]

Адаптация, или приспособление к ряду неблагоприятных факторов, — одно из фундаментальных свойств организма человека. Определение степени адаптации связано, по существу, с диагностикой патологических изменений и их компенсаций, происходящих при любых стрессовых состояниях, в том числе после черепно-лице-вой травмы (ЧЛТ). В этой связи срыв адаптации при травме челюстно-лицевой области (ТЧЛО) является серьезным механизмом в психологическом и физическом состоянии индивидуума. Ранее в ряде работ [1, 5, 6, 7,

Пемфигус и пемфигоид — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ

Bystryn JC. Pemphigus Vulgaris и Pemphigus Foliaceus. Руководство NORD по редким заболеваниям. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 132.

Мюррелл Д.Ф., Аутоиммунные болезни, вызывающие образование пузырей. Дерматологические клиники. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences; 2011; 29: Тома I и II.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Кушнер С.Дж., Конча Дж.С.С., Верт В.П.Лечение аутоиммунных буллезных заболеваний при беременности. Am J Clin Dermatol. 2018 июн; 19 (3): 391-403. DOI: 10.1007 / s40257-018-0342-0.

Murrell DF, et al. Диагностика и лечение пузырчатки: рекомендации международной группы экспертов. J Am Acad Dermatol. 2018 10 фев. Pii: S0190-9622 (18) 30207-X. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.02.021. [Epub перед печатью]

Joly P, et al. Ритуксимаб первой линии в сочетании с краткосрочным преднизоном по сравнению с одним преднизоном для лечения пузырчатки (Ritux 3): проспективное многоцентровое открытое рандомизированное исследование в параллельных группах.Ланцет. 2017 20 мая; 389 (10083): 2031-2040.

Хертл М., Едликова Х., Карпати С., Маринович Б., Узун С., Яли С. и др. Пузырчатка. S2 Руководство по диагностике и лечению — разработано Европейским дерматологическим форумом (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Март; 29 (3): 405-14.

Мюррелл Д.Ф., Амагай М., Верт В.П. Системы подсчета баллов при пузырчатых заболеваниях на практике: зачем беспокоиться и какую из них использовать? JAMA Dermatol.2014; 50 (3): 245-7.

Симидзу Т., Такебаяси Т., Сато Й, Нидзэки Х, Аояма Й, Китадзима Й и др. Критерии классификации тяжести заболевания по индексу площади пузырчатки. J Dermatol. 2014 ноя; 41 (11): 969-73.

Джоли П., Барико С., Спарса А., Бернар П., Бедан С., Дювер-Лехембр С. и др. Заболеваемость и смертность от буллезного пемфигоида во Франции. J Invest Dermatol. 2012 август; 132 (8): 1998-2004

Мартин Л.К., Верт В.П., Вилланева Е.В., Мюррелл Д.Ф. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований обыкновенной пузырчатки и листовидной пузырчатки.J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (5): 903-8.

Schultz H, Diaz LA, Sirois D, Werth VP, Grando SA. Создание согласованных исследовательских целей и стратегий лечения пузырчатки и пемфигоида. Отчет о встрече. J Invest Dermatol. 2011; 131 (7): 1395-9.

Муррелл Д.Ф., Дэниел Б.С., Джоли П., Боррадори Л., Амагай М., Хашимото Т. и др. Определения и критерии результатов для буллезного пемфигоида: рекомендации международной группы экспертов. JAmAcadDermatol. 2011; 66 (3): 479-85.

Beissert S, Mimouni D, Kanwar AJ, Solomons N, Kalia V, Anhalt GJ.Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Инвест Дерматол, 2010; 130 (8): 2041-8.

Мартин Л.К., Верт V, Вильянуэва Э., Сегалл Дж., Мюррелл Д.Ф. Вмешательства при вульгарной пузырчатке и листовидной пузырчатке. Кокрановская база данных Syst Rev.2009 (1): CD006263.

Rosenbach M, Murrell DF, Bystryn JC, et al. Надежность и конвергентная валидность двух инструментов оценки результатов лечения пузырчатки. J Invest Dermatol. 2009; 129 (10): 2404-10.

Paradisi A, Sampogna F, Di Pietro C, Cianchini G, Didona B, Ferri R и др. Оценка качества жизни пациентов с пузырчаткой с использованием минимального набора инструментов оценки. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (2): 261-9.

Groves RW. Пемфигус: краткий обзор. Clin Med. 2009; 9: 371-375.

Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Delaporte E, D’Incan M, Dreno B и др. Сравнение двух схем местного применения кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование.J Invest Dermatol. 2009; 129 (7): 1681-7.

Амагай М., Икеда С., Симидзу Х., Иидзука Х., Ханада К., Айба С. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (4): 595-603.

Мюррелл Д.Ф., Дик С., Ахмед А.Р., Амагай М., Барнадас М.А., Боррадори Л. и др. Заявление о консенсусе в отношении определений заболевания, конечных точек и терапевтического ответа при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58 (6): 1043-6

Черник А., Бейтнер Э. Х., Быстрин Дж.Внутривенный иммуноглобулин избирательно снижает уровень циркулирующих аутоантител при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 796-801.

Pfutze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Представляем новую шкалу интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства (ABSIS) при пузырчатке. Eur J Dermatol. 2007; 17 (1): 4-11.

Joly P, Mouquet H, Roujeau JC, D’Incan M, Gilbert D, Jacquot S и др. Единый курс ритуксимаба для лечения тяжелой пузырчатки. N Engl J Med. 2007; 357 (6): 545-52.

Трон Ф, Гилберт Д., Муке Х и др.Генетические факторы пузырчатки. J Autoimmun. 2005: 24: 319-328.

Уоррен SJ, Лин MS, Guidice GJ. Распространенность антител против десмоглеина 1 в эндемической пузырчатке листовидной в Бразилии. N Engl J Med. 2000; 343: 23-30.

ИНТЕРНЕТ

Пемфигус. Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний. Последняя редакция: 30.06.2015. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Pemphigus/default.asp По состоянию на 29 мая 2019 г.

Управление вульгарной пузырчаткой: проблемы и решения

Clin Cosmet Investig Dermatol.2015; 8: 521–527.

Стаматис Грегориу

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Урания Эфтимиу

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Кристина Стефанаки

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Димитрис Ригопулос

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

2-е отделение дерматологии и венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, Афины, Греция

Для переписки: Стаматис Грегориу, 2-е отделение дерматологической венерологии, Медицинская школа Афинского университета, больница Аттикон, улица Римини 1, Афины 12462, Греция , Тел. + 30 21 0583 2396, факс: +30 21 0583 2397 , Электронная почта rg.oohay @ gergmats Авторские права © 2015 Gregoriou et al. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Основная цель лечения вульгарной пузырчатки — контролировать заболевание, предотвращать рецидивы и избегать побочных эффектов, связанных с длительным применением стероидов и иммунодепрессантов.Системные кортикостероиды остаются золотым стандартом лечения вульгарной пузырчатки. Азатиоприн и микофенолят мофетил являются первой линией стероидсберегающего лечения. Ритуксимаб чрезвычайно эффективен при устойчивой пузырчатке, когда другие методы лечения не помогают контролировать болезнь. Европейский форум дерматологов рекомендует снижать дозу преднизолона на 25% каждые 2 недели после фазы консолидации и на 5 мг каждые 4 недели, когда доза снижается до <20 мг. Если у пациента рецидив, варианты включают увеличение дозы стероидов до предыдущей, добавление иммунодепрессанта, если используется монотерапия стероидами, или замена иммунодепрессанта первой линии другим, если он уже проходит комбинированную терапию.

Ключевые слова: пузырчатка обыкновенная, лечение, стероиды, ритуксимаб, азатиоприн, микофенолат

Pemphigus vulgaris: проблемы лечения слизистых оболочек и гистологически акантолизом.

¹ Он опосредуется циркулирующими реактивными с десмоглеином аутоантителами, направленными против поверхности клеток кератиноцитов. ²

Основная цель терапевтического лечения PV — изначально контролировать заболевание, лечить буллезные поражения кожи и слизистых и минимизировать связанные с ними функциональные нарушения. Следовательно, настоящая задача состоит в том, чтобы предотвратить рецидивы в долгосрочной перспективе и избежать побочных эффектов, связанных с длительным применением стероидов и иммунодепрессантов. Такое намерение требует тщательного клинического мониторинга эффективности и безопасности лечения. ³ Быстрое снижение дозы стероидов после достижения контроля над заболеванием и введение новых иммунодепрессантов с менее долгосрочными побочными эффектами снизили как заболеваемость, так и смертность пациентов с пузырчаткой в ​​последние десятилетия. ⁴ Тем не менее, потребность в терапии пузырчатки остается неудовлетворенной. Несмотря на то, что в медицинской литературе подчеркивается решающее значение постепенного снижения иммуносупрессивной терапии, существует несколько рекомендаций относительно продолжительности поддерживающей терапии или предпосылок ее прекращения. Целью должно быть достижение как можно более быстрой ремиссии, как можно меньшего количества обострений и минимальной заболеваемости, связанной с лечебными средствами. Задача состоит в том, чтобы свести к минимуму госпитализацию и улучшить качество жизни пациентов.

PV отличается разнообразием, что делает каждого пациента уникальной задачей. Пациенты могут иметь поражения только на слизистых оболочках и иметь ограниченное кожное или обширное поражение слизистых оболочек. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, предыдущие или существующие злокачественные новообразования, хронические инфекции и связанные с ними осложнения, могут ограничивать доступные варианты лечения. Кроме того, лечение пациентов в начале заболевания сильно отличается от лечения пациентов с упорными заболеваниями или пациентов после множественных ремиссий, поскольку у последних обычно более ухудшается качество жизни, связанное со здоровьем, и соблюдение режима лечения.Это разнообразие в популяции пациентов наряду с редкостью заболевания является основной причиной ограниченного числа сравнительных исследований по лечению пузырчатки. Существует много используемых терапевтических вмешательств, которые не были оценены в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Размер выборки проводимых испытаний часто невелик и иногда оценивается как недостаточный для получения окончательных результатов. ⁵ Большинство опубликованных данных относятся к пациентам в начале болезни. Продолжительность последующего наблюдения также варьируется в литературе, что ограничивает возможности проведения долгосрочного анализа риска и пользы.Отсутствие единообразных критериев оценки результатов ограничивает возможность метаанализа и достоверность руководств по лечению, основанных на доказательствах. Европейским дерматологическим форумом (EDF) ³ и недавним международным консенсусом была предпринята попытка ввести общие определения и конечные точки лечения PV. ⁶ Кроме того, определение степени тяжести заболевания поможет в сравнительной оценке различных исследований. Эксперты оценивают легкое, умеренное или тяжелое заболевание по-разному.Некоторые авторы определяют степень тяжести на основе пораженной площади поверхности тела, в то время как другие используют количество новых волдырей в день, чтобы разграничить ограниченное и тяжелое заболевание. ^{7 — 9} Однако даже при отсутствии новых волдырей и независимо от пораженных участков поражение функциональных критических участков, таких как поверхности слизистой оболочки или глазное заболевание, может потребовать более агрессивной терапии.

Общие определения, конечные точки и оценки степени серьезности означают, что даже данные из испытаний с недостаточной мощностью можно использовать вместе с другими аналогичными в метаанализе.Цель этого обзора не состоит в том, чтобы дать подробную оценку всех вариантов лечения в PV. Мы сосредоточимся на спорных вопросах использования наиболее распространенных агентов и на том, как противостоять проблемам лечения, основываясь на имеющихся литературных данных.

Заявление о консенсусе

Заявление о консенсусе относительно взаимоприемлемых общих определений пузырчатки было разработано Международным комитетом по пузырчатке. ⁶

Базовый уровень определяется как день начала терапии врачом.

Контроль активности заболевания — это время от исходного уровня до момента, когда новые очаги перестанут образовываться, а уже существующие очаги заживут. Это знаменует начало фазы консолидации.

Конец фазы консолидации определяется как время, когда новые поражения не появляются в течение как минимум 2 недель и примерно 80% установленных поражений заживают. Клиницисты начинают снижать дозировку кортикостероидов (КС).

Полная ремиссия на терапии определяется как отсутствие новых или установленных поражений в течение как минимум 2 месяцев, пока пациент получает минимальную терапию.

Минимальная терапия определяется как преднизолон ≤10 мг / день (или его эквивалент) и / или минимальная адъювантная терапия в течение минимум 2 месяцев.

Минимальная адъювантная терапия определяется как половина дозы, необходимой для определения неэффективности лечения.

Полная ремиссия при прекращении терапии определяется как отсутствие новых и / или установленных очагов поражения в течение как минимум 2 месяцев, в то время как пациент не получает всю системную терапию как минимум на 2 месяца.

Рецидив / обострение — это появление ≥3 новых очагов поражения в месяц, которые не заживают спонтанно в течение 1 недели или в результате расширения установленных поражений, у пациента, который достиг контроля активности заболевания.

Можно утверждать, что такие определения более подходят для клинических исследований. Однако их можно легко внедрить даже в повседневную клиническую практику больниц без сложных вычислений, и они предлагают неоценимую общую оценку каждого пациента на каждой стадии лечения.

Лечебные агенты

Целью фармакологической терапии ПВ является уменьшение воспалительной реакции и выработки аутоантител.

Стероиды

Системные КС по-прежнему являются препаратами первой линии для лечения PV.Одна из основных проблем у неосложненных пациентов заключается в том, что быстрый контроль над заболеванием достигается с помощью монотерапии кортикостероидами. Контроль активности болезни обычно достигается в течение нескольких недель. Для полной ремиссии при минимальном лечении требуются месяцы, в то время как для полной ремиссии при прекращении лечения часто требуется несколько месяцев или даже лет терапии. ¹⁰

Вторая дискуссия часто касается того, следует ли начинать с низкой или высокой дозы CS. Руководящие принципы EDF и Европейской академии дерматологии и венерологии рекомендуют начальную дозу преднизолона равной 0.5–1,5 мг / кг / сут, и если контроль над заболеванием не достигается в течение 2 недель, можно назначить более высокую дозу преднизолона (до 2 мг / кг). ³ Оптимальная доза не подтверждена. Контролируемое исследование не показало значимых различий в отношении продолжительности ремиссии и частоты рецидивов через 5 лет у пациентов, рандомизированных для лечения либо низкими дозами преднизолона перорально (1 мг / кг / сут), либо высокими дозами преднизолона перорально (2,0–2,5 мг / сут). кг / сут). ¹¹ После того, как ремиссия будет вызвана и поддержана заживлением большинства поражений, дозу можно уменьшить на 25%.Снижение может проводиться каждые две недели с более медленным снижением при достижении доз ниже 20 мг / сут. ¹²

CS можно комбинировать с иммунодепрессантами, особенно когда ожидаются осложнения из-за ожидаемого длительного использования (> 4 месяцев), такие как гипертония, сахарный диабет и остеопороз. ³ Несмотря на то, что превосходство стероидов в сочетании с адъювантной терапией над монотерапией преднизолоном является спорным, значительные усилия были направлены на поиск оптимального стероидсберегающего средства. ^{13 , 14} В недавнем систематическом обзоре РКИ с адъювантной терапией азатиоприном, микофенолятмофетилом (MMF), циклофосфамидом, циклоспорином, внутривенным иммуноглобулином (IVIG), плазмообменом и инфликсимабом у пациентов с PV были сделаны выводы о том, что адъювантные препараты не способствует достижению ремиссии, но в совокупности снижает риск рецидива на 29%. ¹⁵

Если требуются дозы преднизолона выше 100 мг / сут, можно рассмотреть возможность пульс-терапии пероральными или внутривенными (IV) стероидами.Режим внутривенного введения бетаметазона в сочетании с пероральным преднизолоном у пациентов с PV показал более короткое время до ремиссии, клиническое разрешение (включая поражения полости рта) и незначительные побочные эффекты по сравнению с монотерапией пероральным преднизолоном. ¹⁶ Обычно используется режим пульса: дексаметазон 100 мг / сут внутривенно в течение 3 дней каждые 2–3 недели. ¹⁷ Однако импульсные КС, по-видимому, не имеют дополнительных преимуществ по сравнению с традиционным лечением первой линии с пероральным преднизолоном и иммуносупрессивными адъювантами. ¹⁸ Большинство исследований, посвященных изучению эффективности пульсовой терапии стероидами, включают пациентов с рефрактерной ЛВ. У таких пациентов импульсная терапия с внутривенным введением дексаметазона может быть надежной альтернативой, когда другие варианты не помогли.

Лечение второй линии в случае противопоказаний к глюкокортикоидам или осложнений из-за ожидаемого длительного применения (> 4 месяцев) заключается в комбинированном или однократном применении иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, MMF, дапсон, метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин.В последние годы сообщалось о том, что использование ВВИГ и биопрепаратов, таких как инфликсимаб и особенно ритуксимаб, дает отличные результаты в рефрактерных случаях.

Азатиоприн

Азатиоприн — один из основных адъювантов, используемых при PV. ¹⁹ Он считается адъювантным иммунодепрессантом первой линии в соответствии с рекомендациями EDF. Доза варьируется от 1 до 3 мг / кг / сут в зависимости от активности фермента тиопуринметилтрансферазы (TPMT), участвующего в метаболизме препарата.Когда уровни TPMT высоки, вводятся обычные дозы азатиоприна (до 2,5 мг / кг / сут), в то время как взрослые с PV и средними или низкими уровнями TPMT должны получать поддерживающую дозу (до 0,5–1,5 мг / кг / сут). . Азатиоприн не следует применять пациентам без активности TPMT. Первоначально можно было ввести дозу 50 мг / сут, а если идиосинкразических реакций не возникло, ее можно было увеличить через неделю. В случае возникновения идиосинкразических реакций его следует прекратить. ^{20 — 22} Основным преимуществом адъювантного азатиоприна является его стероидсберегающий эффект. ²³ Азатиоприн требует более низкой кумулятивной дозы CS для ремиссии, при этом некоторые исследователи сообщают о лучшем стероидсберегающем эффекте по сравнению с MMF и циклофосфамидом, ²⁴ , в то время как другие пришли к выводу, что циклофосфамид лучше. ¹³ Побочные эффекты адъювантного лечения азатиоприном уменьшаются по сравнению с монотерапией стероидами без какого-либо ущерба для показателей клинической ремиссии. ²⁵

Микофенолят мофетил

MMF является безопасным стероидсберегающим средством. ²⁶ Он считается адъювантным иммунодепрессантом первой линии в соответствии с рекомендациями EDF. Оптимальная доза зависит от веса, доза 2 г / сут рекомендуется для среднего пациента с массой тела 75 кг. Постепенное увеличение дозы на 500 мг / нед до тех пор, пока не будет предложена конечная доза 2 г / день, чтобы избежать нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. ¹ Эффективность обсуждается. В недавнем РКИ не было обнаружено, что ММФ (2 или 3 г / сут) плюс пероральные КС лучше по сравнению с пероральными КС и плацебо у пациентов с легкой или умеренной ПВ.Первичной конечной точкой были пациенты, ответившие на лечение. ²⁷ Другие исследователи также не сообщили об отсутствии клинической пользы от применения адъювантного MMF по сравнению со стероидами у пациентов с PV. ²⁸ MMF в комбинации с преднизолоном, по-видимому, играет более заметную положительную роль у пациентов с рецидивами PV ²⁹ или в случаях рефрактерной PV, которые не прошли предыдущее лечение. ³⁰

Циклофосфамид

Циклофосфамид считается адъювантной терапией иммунодепрессантами второй линии в соответствии с рекомендациями EDF.Его можно вводить либо в виде инфузии 500 мг внутривенно, либо в виде 2 мг / кг / сут перорально. ³ Монотерапия циклофосфамидом не продемонстрировала каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. ³¹ Некоторые авторы сообщают о превосходстве азатиоприна или микофенолата в качестве адъювантной терапии. ¹³ Потенциальные долгосрочные побочные эффекты (бесплодие, повышенный риск рака, инфекции, мочеполовые осложнения и лимфопения) еще больше ограничивают использование циклофосфамида. ³²

Дапсон

Дапсон рекомендуется в дозе 100 мг / сут или до ≤1.5 мг / кг / сут в качестве стероидсберегающего средства. ³ В рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о превосходстве дапсона над плацебо как стероидсберегающего средства, когда основной конечной точкой было снижение преднизолона до ≤7,5 мг / сут. Однако дапсон не оказал никакого влияния на ремиссию болезни. ³³ Перед началом терапии дапсоном необходимо проверить активность сывороточного G6PD.

Метотрексат

Метотрексат можно использовать в качестве стероидсберегающего средства в дозе 10–20 мг / нед. ³ Литературные данные, оценивающие его эффективность при лечении PV, немногочисленны.Недавнее ретроспективное исследование показало, что 21 из 25 пациентов снизили тяжесть ПВ и смогли снизить дозу стероидов через 6 месяцев при использовании адъювантной терапии с 15 мг метотрексата в неделю. ³⁴

Ритуксимаб

Ритуксимаб представляет собой моноклональное гуманизированное антитело против CD20, способное снижать аутоантитела к десмоглеину и избирательно истощать В-клетки. ^{35 — 37} Ритуксимаб показан пациентам, которые остаются зависимыми от преднизолона более 10 мг в сочетании с иммунодепрессивным адъювантом в соответствии с EDF.График введения, описанный в литературе, составляет 1000 мг внутривенно каждые 2 недели или 375 мг / м ² каждую неделю. ^{38 — 44} Та же дозировка может быть введена повторно в случае клинических рецидивов. Метаанализ лечения ритуксимабом при тяжелой пузырчатке показал ремиссию примерно у 95% от общего числа пациентов. ³⁵ Профилактическая инфузия после полной ремиссии не дает никаких дополнительных преимуществ. ⁴² Заболеваемость серьезными инфекциями составила 3.9% используют еженедельный протокол, но 15,21% — двухнедельный протокол. ⁴⁵ Однако частота непредвиденных смертельных инфекций, таких как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, не может быть оценена из-за редкости заболевания. ³ Сопутствующие долгосрочные антибиотики и профилактика вируса герпеса резко снижают частоту инфекций. ⁴² Ритуксимаб не устраняет необходимость в стероидах или иммунодепрессантах, и большинство пациентов в опубликованных исследованиях действительно использовали такую ​​терапию вместе с ритуксимабом. ³⁵ Перед началом лечения у врачей должна быть конкретная цель и конечная точка. Они также должны знать о его потенциальных побочных эффектах и ​​отсутствии информации о его долгосрочных эффектах. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время и после терапии. ⁴⁵

Внутривенные иммуноглобулины

Лечение с помощью ВВИГ можно использовать при рефрактерном заболевании или в случае противопоказаний к иммуносупрессивным адъювантам. Обычная доза составляет 2 г / кг / цикл внутривенно в течение 2–5 дней подряд, ежемесячно. ³ Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали различные дозы ВВИГ и инфузии плацебо, продемонстрировало положительный эффект ВВИГ в лечении рефрактерной пузырчатки, что указывает на зависимость доза-ответ у пролеченных пациентов. ⁴⁶ ВВИГ можно использовать в качестве адъювантной терапии для системных CS и иммуносупрессивных адъювантов. ⁴⁷ Лечение следует проводить в течение нескольких дней, чтобы избежать таких побочных эффектов, как головная боль и тошнота. ВВИГ может вызвать асептический менингит у пациентов, часто страдающих мигренью, и противопоказан пациентам с полным дефицитом IgA. ⁴⁸

Инфликсимаб

Инфликсимаб — химерное моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа (TNF-α). Было обнаружено, что TNF-α сильно экспрессируется акантолитическими клетками в PV. ⁴⁹ Имеется несколько отчетов и серий случаев успешного лечения инфликсимабом пациентов с ПВ. ^{50 , 51} С другой стороны, есть также несколько серий случаев и небольшое сравнительное исследование, показывающее отсутствие пользы у пациентов с PV, получавших инфликсимаб. ^{52 , 53} Существует также один случай, когда у пациента, получавшего инфликсимаб по поводу ревматоидного артрита, развилась листовидная пузырчатка. ⁵⁴ В контексте имеющихся данных инфликсимаб не играет роли в лечении PV.

Другие терапевтические стратегии

В дополнение к вышеупомянутым агентам, другие терапевтические стратегии для лечения PV, используемые дерматологами во всем мире в клинической практике, включают иммуноадсорбцию, терапевтический плазмаферез — плазмаферез — и экстракорпоральную фотохимиотерапию.

Иммуноадсорбция

Быстрое удаление циркулирующих аутоантител против Dsg1 и Dsg3 может быть достигнуто с помощью иммуноадсорбции. Он показан пациентам с рефрактерным ПВ, когда КС в сочетании с азатиоприном или микофенолатом не в состоянии контролировать заболевание. Рекомендуемый график — четыре курса иммуноадсорбции в течение 4 дней подряд (2,5-кратный объем плазмы в день), повторенные через 4 недели, если необходимо. ³ Лечение можно проводить в сочетании с иммунодепрессантами, такими как ритуксимаб и циклофосфамид. ^{55 , 56} Противопоказания включают тяжелые системные инфекции, сердечно-сосудистые заболевания и геморрагический диатез. Хотя иммуноадсорбция намного превосходит плазмаферез с точки зрения эффективности и безопасности, высокая стоимость адсорберов является основным ограничивающим фактором.

Терапевтический плазмаферез — плазмаферез

Плазмаферез — это метод экстракорпоральной очистки крови, при котором кровь непрерывно удаляется у пациента и разделяется на клеточные компоненты и плазму; клеточные компартменты возвращаются пациентам вместе с замещающим жидкоподобным альбумином.Плазмаферез был описан как эффективная адъювантная терапия у пациентов с тяжелой формой PV для контроля активности заболевания путем снижения уровней аутоантител в сыворотке. ⁵⁷ Плазмаферез можно проводить с помощью центрифугирования, используемого в банках крови. Плазмаферез с двойной фильтрацией — это новая процедура, которая в настоящее время преобладает из-за ее преимущества в плане безопасности. ⁵⁸ При плазмаферезе с двойной фильтрацией иммуноглобулины удаляются избирательно, а потеря альбумина сводится к минимуму.Не существует стандартизированного протокола для количества и частоты сеансов; однако четыре или пять обменов плазмы, каждая из которых состоит из 1–1,5 объемов плазмы, в течение 7–10 дней представляют собой адекватную краткосрочную терапию для удаления 90% общей исходной нагрузки иммуноглобулинов организма. ⁵⁹

Плазмаферез относительно безопасен, и связанный с ним риск инфицирования в основном связан с принимаемыми вместе с ним стероидами и иммунодепрессантами. Другие временные и незначительные побочные эффекты плазмафереза, о которых сообщалось, включают тромбоцитопению, гипогаммаглобулинемию, перегрузку жидкостью, приводящую к гипертензии и отеку легких, гипопротеинемию, анемию, лейкопению и гипокальциемию. ⁶⁰ Из-за быстрого сдвига жидкости, происходящего в результате удаления белков, которые поддерживают осмотическое давление, это может привести к серьезным проблемам у пациентов с нарушенной сердечной функцией.

Экстракорпоральная фотохимиотерапия

Экстракорпоральная фотохимиотерапия включает в себя сбор мононуклеарных клеток с помощью сепаратора клеток, их облучение ультрафиолетовым светом А (УФ-А) в присутствии 8-метоксипсоралена и реинфузию обработанных клеток пациенту .Механизм действия полностью не выяснен. Текущие знания позволяют предположить, что экстракорпоральная фотохимиотерапия является усилителем иммуногенности пептидов, связанных с классом I, которые присутствуют на поверхности собранных моноядерных клеток. ⁶¹ Он был одобрен FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) США для лечения кожной Т-клеточной лимфомы, и были получены обнадеживающие результаты в лечении доброкачественных заболеваний иммунной системы, таких как PV, склеродермия, системные красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный сахарный диабет, отторжение сердечного и почечного аллотрансплантата и хроническая реакция «трансплантат против хозяина».Есть несколько серий случаев пациентов с ПВ, получавших экстракорпоральную фотохимиотерапию, при этом у большинства пациентов наблюдается значительное клиническое улучшение и отсутствие побочных эффектов. ^{62 — 64}

Пошаговая терапия после борьбы с болезнью

EDF предложила полезный алгоритм лечения для использования после фазы консолидации. Для полного заживления поражений пациентам обычно требуется 1–3 месяца.

• Начните постепенно снижать дозу стероидов, как только будет достигнут контроль над заболеванием.

• Снизьте преднизолон на 25% каждые 2 недели. Когда пациент достигает дозы <20 мг, уменьшайте дозу медленнее. Снижение дозы на 5 мг каждые 4 недели может быть подходящим для большинства пациентов.

• Если во время постепенного снижения дозы перорального CS вновь появляется менее 3 очагов поражения, увеличьте дозу до последней эффективной дозы для пациента.

• Если у пациента наблюдается рецидив (> 3 очага поражения), повторно увеличьте пероральную терапию CS, вернувшись на два шага к предыдущей дозе, пока не будет достигнут контроль над поражениями.Впоследствии возобновите постепенное снижение приема системных стероидов. Если вы не можете добиться контроля над заболеванием, вернитесь к начальной дозе.

• Если пероральные КС назначаются в качестве монотерапии, добавьте иммунодепрессант.

• Если пероральные КС уже комбинируются с иммунодепрессантом, рассмотрите возможность замены иммунодепрессанта первого ряда другим или использования иммунодепрессанта второго ряда, включая иммуноадсорбцию, ВВИГ или ритуксимаб.

• Наблюдайте за пациентом на предмет нежелательных явлений и помните, что длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает риск побочных эффектов.

• Если вы можете контролировать титры антител к DSg, помните, что сохранение высоких уровней анти-Dsg1 имеет положительную прогностическую ценность для кожных рецидивов, в то время как стойкость IgG к Dsg3 не обязательно указывает на рецидив слизистой оболочки.

Заключение

CS остаются золотым стандартом для PV. Поиск наиболее эффективных стероидсберегающих средств стал основной темой недавних исследований; однако доказательства неубедительны.Азатиоприн и ММФ являются первой линией стероидсберегающего лечения. Ритуксимаб чрезвычайно эффективен при упорной PV, когда другие методы лечения не могут контролировать болезнь. Системное лечение ПВ является эффективным и позволило снизить частоту побочных эффектов и заболеваемость по сравнению с прошлым. Однако по мере того, как больше исследований будут включать общие определения и руководящие принципы, уровень доказательности и сила рекомендаций по лечению будут улучшаться, что приведет к сокращению продолжительности лечения и лучшему качеству жизни пациентов.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Иоаннидес Д., Лазариду Э., Ригопулос Д. Пемфигус. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008. 22: 1478–1496. [PubMed] [Google Scholar] 2. Амагай М., Клаус-Ковтун В., Стэнли-младший. Аутоантитела против нового эпителиального кадгерина при вульгарной пузырчатке, болезни клеточной адгезии. Клетка. 1991; 67: 869–877. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хертл М., Едликова Х., Карпати С. и др.Пузырчатка. Руководство S2 по диагностике и лечению — разработано Европейским дерматологическим форумом (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV) J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 405–414. [PubMed] [Google Scholar] 4. Быстрин JC, Steinman NM. Адъювантная терапия пузырчатки. Обновление. Arch Dermatol. 1996. 132: 203–212. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мартин Л.К., Верт В.П., Вилланева Е.В., Мюррелл Д.Ф. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований обыкновенной пузырчатки и листовидной пузырчатки.J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 903–908. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Мюррелл Д.Ф., Дик С., Ахмед А.Р. и др. Заявление о консенсусе по определению конечных точек заболевания и терапевтического ответа на пузырчатку. J Am Acad Dermatol. 2008. 58: 1043–1046. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Pftze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Представляем новую шкалу интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства (ABSIS) при пузырчатке. Eur J Dermatol. 2007; 17: 4–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Розенбах М., Мюррелл Д.Ф., Быстрин Дж. К. и др.Надежность и конвергентная валидность двух инструментов оценки результатов лечения пузырчатки. J Invest Dermatol. 2009. 129: 2404–2410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Рахбар З., Данешпажу М., Миршамс-Шахшахани М. и др. Измерения активности заболевания пузырчаткой: индекс площади заболевания пузырчаткой, оценка интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства и оценка активности пузырчатки обыкновенной. J Am Acad Dermatol. 2014; 150 (3): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 10. Альмугайрен Н., Госпиталь V, Бедан С. и др. Оценка скорости длительной полной ремиссии при прекращении терапии у пациентов с пузырчаткой, получавших различные схемы, включая средние и высокие дозы кортикостероидов.J Am Acad Dermatol. 2013. 69 (4): 583–588. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.05.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Ратнам К.В., Пхай К.Л., Тан С.К. Терапия пузырчатки пероральными схемами преднизолона: 5-летнее исследование. Int J Dermatol. 1990; 29: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 12. Харман К.Е., Альберт С., Блэк М.М., Руководство Британской ассоциации дерматологов по ведению вульгарной пузырчатки. Br J Dermatol. 2003; 149: 926–937. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ольшевска М., Колачинска-Штрац З., Сулей Дж. И др.Эффективность и безопасность циклофосфамида, азатиоприна и циклоспорина (циклоспорина) в качестве адъювантных препаратов при вульгарной пузырчатке. Am J Clin Dermatol. 2007. 8 (2): 85–92. [PubMed] [Google Scholar] 14. Чамс-Давачи С., Эсмаили Н., Данешпажу М. и др. Рандомизированное контролируемое открытое исследование четырех схем лечения вульгарной пузырчатки. J Am Acad Dermatol. 2007. 57 (4): 622–628. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ацмони Л., Ходак Э., Лешем Ю.А. и др. Роль адъювантной терапии при пузырчатке: систематический обзор и метаанализ.J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (2): 264–271. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фемиано Ф., Гомбос Ф., Скалли С. Pemphigus vulgaris с оральным поражением: оценка двух различных терапевтических протоколов системных кортикостероидов. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002. 16: 353–356. [PubMed] [Google Scholar] 18. Mentink LF, Mackenzie MW, Toth GG и др. Рандомизированное контролируемое испытание адъювантной пероральной пульс-терапии дексаметазоном при вульгарной пузырчатке: испытание PEMPULS. Arch Dermatol. 2006; 142: 570–576. [PubMed] [Google Scholar] 19.Скьяво А.Л., Пука Р.В., Руокко В. и др. Адъювантные препараты при аутоиммунных буллезных заболеваниях, эффективность и безопасность: факты и противоречия. Clin Dermatol. 2010. 28: 337–343. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ансти А.В., Вакелин С., Рейнольдс Нью-Джерси. Британская ассоциация дерматологов, Подкомитет по терапии, рекомендациям и аудиту. Рекомендации по назначению азатиоприна в дерматологии. Br J Dermatol. 2004; 151: 1123–1132. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бадаламенти С.А., Кердель Ф.А. Азатиоприн. В: Wolverton SE, редактор.Комплексная дерматологическая медикаментозная терапия. 2-е изд. Лондон: Эльзевир; 2007. С. 183–195. [Google Scholar] 22. Meggitt SJ, Anstey AV, Mohd Mustapa MF, Reynolds NJ, Wakelin S. Рекомендации Британской ассоциации дерматологов по безопасному и эффективному назначению азатиоприна 2011. Br J Dermatol. 2011; 165: 711–734. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чамс-Давачи С., Мортазавизаде А., Данешпажу М. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование преднизолона и азатиоприна в сравнении с преднизолоном и плацебо при лечении вульгарной пузырчатки.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013. 27 (10): 1285–1292. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чамс-Давачи С., Эсмаили Н., Данешпажу М. и др. Рандомизированное контролируемое открытое исследование четырех схем лечения вульгарной пузырчатки. Arch Dermatol. 2007. 57: 622–628. [PubMed] [Google Scholar] 25. Chaidemenos G, Apalla Z, Koussidou T. и др. Высокие дозы преднизона перорально по сравнению с преднизоном плюс азатиоприн для лечения пузырчатки полости рта: ретроспективное, двухцентровое, сравнительное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol.2011; 25: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Мимуни Д., Анхальт Г.Дж., Камминз Д.Л. и др. Лечение вульгарной пузырчатки и листовидной пузырчатки микофенолятмофетилом. Arch Dermatol. 2003. 139: 739–742. [PubMed] [Google Scholar] 27. Байссерт С., Мимуни Д., Канвар А.Дж. и др. Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Invest Dermatol. 2010; 130: 2041–2048. [PubMed] [Google Scholar] 28. Иоаннидес Д., Апалла З., Лазариду Э., Ригопулос Д.Оценка микофенолятмофетила как стероидсберегающего средства при пузырчатке: рандомизированное проспективное исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 855–860. [PubMed] [Google Scholar] 29. Enk AH, Knop J. Mycophenolate эффективны при лечении вульгарной пузырчатки. Arch Dermatol. 1999; 135: 54–56. [PubMed] [Google Scholar] 30. Пауэлл А.М., Альберт С., Аль Фарес С. и др. Оценка эффективности микофенолятмофетила при пузырчатке. Br J Dermatol. 2003. 149: 138–145. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chrysomallis F, Ioannides D, Teknetzis A и др. Лечение вульгарной пузырчатки полости рта. Int J Dermatol. 1994; 33: 803–807. [PubMed] [Google Scholar] 32. Cummins DL, Mimouni D, Anhalt GJ и др. Циклофосфамид для перорального применения для лечения вульгарной пузырчатки и foliaceus. J Am Acad Dermatol. 2003. 49: 276–280. [PubMed] [Google Scholar] 33. Верт В.П., Фивенсон Д., Пандья А.Г. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование дапсона как глюкокортикоидсберегающего средства при поддерживающей фазе пузырчатки обыкновенной.Arch Dermatol. 2008; 144: 25–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Баум С., Гринбергер С., Самуэлов Л. и др. Метотрексат — это эффективная и безопасная адъювантная терапия при вульгарной пузырчатке. Eur J Dermatol. 2012; 22: 83–87. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шмидт Э., Гебелер М., Цилликенс Д. Ритуксимаб при тяжелой пузырчатке. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1173: 683–691. [PubMed] [Google Scholar] 36. Zambruno G, Borradori L. Иммунотерапия ритуксимабом при пузырчатке: терапевтические эффекты помимо истощения B-клеток.J Invest Dermatol. 2008. 128: 2745–2747. [PubMed] [Google Scholar] 37. Эминг Р., Нагель А., Вольф-Франке С. и др. Ритуксимаб оказывает двойное действие при вульгарной пузырчатке. J Invest Dermatol. 2008. 128: 2850–2858. [PubMed] [Google Scholar] 38. Касперкевич М., Шиманович И., Мейер М. и др. Лечение тяжелой пузырчатки с комбинацией иммуноадсорбции, ритуксимаба, импульсного дексаметазона и азатиоприна / микофенолата мофетила: пилотное исследование с участием 23 пациентов. Br J Dermatol. 2012; 166: 154–160. [PubMed] [Google Scholar] 39.Хертл М., Зилликенс Д., Боррадори Л. и др. Рекомендации по применению ритуксимаба (антитела к CD20) при лечении аутоиммунных буллезных кожных заболеваний. J Dtsch Dermatol Ges. 2008. 6: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 40. Канвар А.Дж., Винай К., Саваткар Г.У. и др. Клинические и иммунологические результаты лечения высокими и низкими дозами ритуксимаба у пациентов с пузырчаткой: рандомизированное сравнительное слепое исследование с наблюдателем. Br J Dermatol. 2014. 170 (6): 1341–1349. [PubMed] [Google Scholar] 41. Эмбер К., Хертл М.Оценка истории лечения и его связи с клиническими исходами и рецидивом у 155 пациентов с пузырчаткой, ответивших на однократный курс ритуксимаба. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29 (4): 777–782. [PubMed] [Google Scholar] 42. Грегориу С., Гиатраку С., Теодоропулос К. и др. Пилотное исследование 19 пациентов с тяжелой пузырчаткой: профилактическое лечение ритуксимабом не принесло пользы. Дерматология. 2014; 228: 158–165. [PubMed] [Google Scholar] 43. Лупи Ф., Мазини С., Корона Р., Пудду П., Де Пита О.Терапия ритуксимабом при аутоиммунной пузырчатке: результаты одноцентрового наблюдательного исследования 42 случаев с долгосрочным наблюдением. J Am Acad Dermatol. 2012. 67 (4): 617–622. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ахмед А.Р., Спигельман З., Кавачини Л.А. и др. Лечение вульгарной пузырчатки ритуксимабом и внутривенным введением иммуноглобулина. N Engl J Med. 2006; 355: 1772–1779. [PubMed] [Google Scholar] 46. Амагай М., Икеда С., Симидзу Х. и др. Группа исследования пузырчатки. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке.J Am Acad Dermatol. 2009. 60: 595–603. [PubMed] [Google Scholar] 47. Арнольд Д.Ф., Бертон Дж., Шайн Б. и др. Плацебо-контролируемое перекрестное исследование «n-of-1» внутривенного иммуноглобулина в качестве адъювантной терапии при рефрактерной пузырчатке обыкновенной. Br J Dermatol. 2009; 160: 1098–1102. [PubMed] [Google Scholar] 48. Карбон Дж. Побочные реакции и патогенетическая безопасность внутривенного иммуноглобулина. Curr Drug Saf. 2007; 2: 9–18. [PubMed] [Google Scholar] 49. Лопес-Роблес Э., Авалос-Диас Э., Вега-Мемие Э. и др. TNFalpha и IL-6 являются медиаторами образования пузырей при пузырчатке.Int J Dermatol. 2001. 40: 185–188. [PubMed] [Google Scholar] 50. Якоби А., Шулер Г., Хертл М. Быстрый контроль рефрактерной к терапии вульгарной пузырчатки путем лечения ингибитором фактора некроза опухоли-альфа инфликсимабом. Br J Dermatol. 2005; 153: 448–449. [PubMed] [Google Scholar] 51. Пардо Дж., Меркадер П., Махикс Л., Санчес-Карасо Дж. Л., Оливер В., Фортеа Дж. М.. Инфликсимаб в лечении тяжелой вульгарной пузырчатки. Br J Dermatol. 2005. 153: 222–223. [PubMed] [Google Scholar] 52. Гарсия-Рабаско А., Альсина-Гиберт М., Пау-Карл I, Иранцо П.Неудача терапии инфликсимабом у двух пациентов с вульгарной пузырчаткой. J Am Acad Dermatol. 2012; 67 (5): e196 – e197. [PubMed] [Google Scholar] 53. Холл Р.П., 3-й, Фэрли Дж., Вудли Д. и др. Многоцентровое рандомизированное исследование лечения пациентов с вульгарной пузырчаткой инфликсимабом и преднизоном по сравнению с одним преднизоном. Br J Dermatol. 2015; 172: 760–768. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Boussemart L, Jacobelli S, Batteux F и др. Аутоиммунные буллезные кожные заболевания, возникающие при терапии противоопухолевым фактором некроза: два клинических случая.Дерматология. 2010. 221 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 55. Зилликенс Д., Дерфлер К., Эминг Р. и др. Рекомендации по применению иммуноафереза ​​при лечении аутоиммунных буллезных заболеваний. J Dtsch Dermatol Ges. 2007. 5: 881–887. [PubMed] [Google Scholar] 56. Behzad M, M € obs C., Kneisel A, et al. Комбинированное лечение иммуноадсорбцией и ритуксимабом приводит к быстрой и продолжительной клинической ремиссии при трудно поддающейся лечению пузырчатке обыкновенной. Br J Dermatol. 2012; 166: 844–852. [PubMed] [Google Scholar] 57.Тан-Лим Р., Быстрин Дж. Влияние плазмафереза ​​на уровень циркулирующих антител к пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 1990; 22: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 58. Касуя А., Морики М., Тацуно К., Хиракава С., Токура Ю. Эффективность очистки аутоантител при плазмаферезе с двойной фильтрацией для листовой пузырчатки. Acta Derm Venereol. 2013; 93 (2): 181–182. [PubMed] [Google Scholar] 59. Рануга П.С., Кумари Р., Карта Л. Б., Парамешваран С., Таппа Д. М.. Терапевтический плазмаферез как кризисный вариант при тяжелой вульгарной пузырчатке.Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2012; 78: 508–510. [PubMed] [Google Scholar] 60. Йе С.В., Сами Н., Ахмед Р.А. Лечение вульгарной пузырчатки: текущие и новые возможности. Am J Clin Dermatol. 2005. 6: 327–342. [PubMed] [Google Scholar] 61. Perotti C, Torretta L, Viarengo G и др. Возможность и безопасность новой методики экстракорпоральной фотохимиотерапии: опыт 240 процедур. Haematologica. 1999; 84: 237–241. [PubMed] [Google Scholar] 62. Воллина Ю., Ланге Д., Смотрит А. Кратковременное экстракорпоральное лечение 36.фотохимиотерапия в лечении лекарственно-устойчивых аутоиммунных буллезных заболеваний. Дерматология. 1999; 198: 140–144. [PubMed] [Google Scholar] 63. Голлник Х.П., Овсяновски М., Таубе К.М. и др. Безреагирующая тяжелая генерализованная пузырчатка обыкновенная успешно купируется экстракорпоральным фотоферезом. J Am Acad Dermatol. 1993. 28: 122–124. [PubMed] [Google Scholar] 64. Праджапати V, Мидларски PR. Достижения в терапии пузырчатки. Skin Therapy Lett. 2008; 13: 4–7. [PubMed] [Google Scholar]

Pemphigus Vulgaris | Johns Hopkins Medicine

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Пемфигус — редкая группа аутоиммунных заболеваний.Он вызывает волдыри на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии. Вульгарная пузырчатка — наиболее распространенный вид пузырчатки.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris полностью не изучен. Эксперты считают, что это срабатывает, когда человек, имеющий генетическую склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды, например химическим веществом или лекарством. В некоторых случаях вульгарная пузырчатка проходит после удаления триггера.

Состояние заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.

При вульгарной пузырчатке иммунная система ищет белки, которые связывают клетки кожи. Это вызывает скопление жидкости между клетками кожи, что приводит к образованию волдырей. Эксперты считают, что с этим заболеванием борются полезные белки.

Каковы симптомы вульгарной пузырчатки?

Вульгарная пузырчатка часто начинается во рту.Симптомы включают:

• Волдыри на здоровой коже
• Волдыри, которые легко лопаются
• Пораженная кожа, легко отслаивающаяся при растирании
• Боль на волдырях

Кто подвержен риску развития пузырчатки обыкновенной?

Некоторые этнические группы более подвержены этому заболеванию. Это включает людей восточноевропейского еврейского и средиземноморского происхождения.

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния.Посещение вашего лечащего врача может включать:

• Изучение вашей истории болезни
• Физический осмотр
• Обзор ваших симптомов
• Анализы крови
• Биопсия, которая включает взятие образца ткани для исследования

Как лечится пузырчатка обыкновенная?

Это общие методы лечения вульгарной пузырчатки:

• Улучшение здоровья полости рта. Волдыри могут повлиять на здоровье вашего рта. Поэтому важно работать со своим стоматологом, чтобы убедиться, что вы наилучшим образом заботитесь о своих зубах и деснах.
• Преднизон и стероидные кремы могут быть назначены для лечения воспаления.
• Иммунодепрессанты. В качестве альтернативы стероидам могут быть полезны иммунодепрессанты.
• Плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин. Людям, у которых обыкновенная пузырчатка не поддается лечению другими способами, может потребоваться более интенсивное лечение. Это может включать замену плазмы крови и инфузий здоровым иммуноглобулином.

Последующие действия. Это состояние может вернуться даже после успешного лечения. Сходите на все контрольные встречи.

Лечение этого состояния может занять от 2 до 5 лет или даже дольше. Кроме того, лечение может иметь серьезные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, как с ними бороться.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Волдыри могут быть болезненными. Они могут зажить и оставить темные пятна на коже в течение нескольких месяцев. Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения.Без лечения состояние может привести к сильной боли и инфекции.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если заметите болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках. Лечение предотвратит распространение и ухудшение волдырей.

Жизнь с вульгарной пузырчаткой

Некоторые люди считают, что стресс и определенные продукты, такие как чеснок, затрудняют жизнь с вульгарной пузырчаткой. Это может быть правдой даже во время лечения.Обратите внимание на то, что помогает вам чувствовать себя лучше, а что ухудшает симптомы.

Ключевые моменты

Пемфигус — это редкая группа аутоиммунных заболеваний, вызывающих образование волдырей на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии.

• Pemphigus vulgaris до конца не изучен, но эксперты полагают, что она возникает, когда человек, у которого уже есть генетическая склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды.
• Пемфигус заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.
• Вульгарная пузырчатка обычно начинается во рту.
• Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния.
• Общие методы лечения вульгарной пузырчатки включают:
• Улучшение гигиены полости рта
• Стероиды
• Иммунодепрессанты
• Плазмаферез и / или внутривенный иммуноглобулин
• Управление образом жизни
• Лечение может занять от 2 до 5 лет или дольше. условие.
• Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения.
• Позвоните своему врачу, если заметите болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Успешное лечение устойчивой вульгарной пузырчатки и вегетативной пузырчатки с помощью этанерцепта и углекислотного лазера | Дерматология | JAMA дерматология

26-летняя женщина обратилась с жалобой на болезненные эрозии полости рта в течение 5 месяцев и обширные вялые пузырьки на лице и туловище в течение 1 месяца.При биопсии кожного поражения выявлен супрабазальный акантолиз. Диагноз вульгарной пузырчатки (PV) подтвержден положительным титром межклеточных (IC) антител. Пациента лечили преднизолоном (30-45 мг / день) в сочетании с другими иммунодепрессантами, включая азатиоприн (100 мг / день), циклофосфамид (100 мг / день), метотрексат натрия (15 мг / неделю), микофенолят мофетил (1 г / сут) и дапсон (100 мг / сут) в разное время в течение 2-летнего периода. Клиническое течение осложнилось эпизодами обострения болезни с геморрагической паронихией и онихомадезом, которые потребовали пульс-терапии метилпреднизолоном, с циклофосфамидом или без него и внутривенной иммуноглобулиновой терапии.Заболевание оказалось невосприимчивым ко всем этим лекарствам. Титр циркулирующих антител к IC составлял 1: 640. Лечение было связано с серьезными побочными эффектами, включая ятрогенный синдром Кушинга, депрессию, тяжелую реакцию, подобную инфекционному мононуклеозу, с острым гепатитом, а также кожные бактериальные и грибковые инфекции. Эрозии на лице не поддавались лечению, даже с добавлением сильнодействующих кортикостероидов для местного применения.

Пациент был чрезвычайно подавлен и подавлен из-за неослабевающей активности болезни с повторяющимися тяжелыми обострениями и обезображиванием, вызванными стойкими лицевыми поражениями и лунными фациями (рис. 1).Применялись различные сильнодействующие схемы, но они были либо неэффективными, либо плохо переносились, поэтому пациент отчаянно нуждался в эффективной и переносимой новой терапии.

Рисунок 1.

До терапии этанерцептом. Устойчивая пузырчатка обыкновенная с тяжелыми эрозиями лица и выраженной луной на лице, несмотря на 2 года мощной иммуносупрессивной терапии.

Недавние сообщения показывают, что фактор некроза опухоли α (TNF-α) участвует в патогенезе PV. ^{1 -5} Эти данные побудили нас попробовать терапию этанерцептом, конкурентным ингибитором TNF-α, у нашего пациента. Лечение с помощью подкожных инъекций этанерцепта (25 мг два раза в неделю) в сочетании с терапией преднизолоном (30 мг / день) и азатиоприном (100 мг / день) было начато в декабре 2003 года. Поражения начали заживать через 3 недели, и количество новых волдырей было значительно уменьшено до менее 1 в день. Дозировка преднизолона была снижена до менее 20 мг / сут впервые после 2 недель терапии этанерцептом.К 16 неделе кожные поражения почти полностью зажили, за исключением гиперкератотических бляшек над подбородком, которые, как было выявлено патологически, были вегетативной пузырчаткой (рис. 2). Несмотря на нашу рекомендацию о постепенном снижении терапии иммунодепрессантами, пациентка ускорила процесс снижения, снизив дозу до 5 мг / сут преднизолона и 50 мг / сут азатиоприна к марту 2004 г., и к маю она больше не принимала ни один из препаратов. 2004. Титр IC-антител был снижен до 1:80 к апрелю 2004 г. и до 1:20 к августу 2004 г.Хотя образование пузырей на ПВ успешно контролировалось терапией этанерцептом, вегетативные поражения на лице пациента сохранялись, несмотря на добавление различных антибиотиков к ее режиму, а также 10-недельный курс перорального приема ацитретина (10-20 мг / сут). Наконец, вегетативные поражения были обработаны углекислотным лазером с мощностью от 4 до 6 Вт в непрерывном режиме после введения местной анестезии с хорошими результатами (рис. 3).

Рисунок 2.

После 16 недель терапии этанерцептом кожные поражения почти полностью зажили, но гиперкератотические бляшки на подбородке сохраняются.

Рисунок 3.

После 24 недель терапии этанерцептом у пациента исчезли волдыри, а после лечения углекислотным лазером вегетативные бляшки на подбородке рассосались.

Pemphigus vulgaris — это аутоиммунное буллезное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое приводит к вялым волдырям и эрозиям. Это вызвано аутоантителами IC, прежде всего, против десмоглеинов 1 и 3, ^{6 , 7} , которые являются молекулами адгезии в десмосомах кератиноцитов.Лечение тяжелой PV часто представляет собой большие проблемы. Системная кортикостероидная терапия по-прежнему остается основой лечения пузырчатки. Однако лечение ограничено различными побочными эффектами. Чтобы уменьшить эти побочные эффекты, часто используются стероидсберегающие агенты, такие как азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолят и дапсон. Последние достижения предполагают, что холинергический контроль адгезии кератиноцитов и провоспалительных цитокинов, особенно TNF-α, участвует в патогенезе PV.Nguyen et al. ⁸ сообщают, что недесмоглеиновые аутоантитела к холинергическим рецепторам также могут вызывать клинические признаки PV. Эти холинергические рецепторы регулируют адгезию и подвижность кератиноцитов, и их активация аутоантителами может запускать внутриклеточные сигналы и приводить к разборке десмосом и акантолизу. ^{8 , 9} Роль холинергического контроля кератиноцитарной адгезии была дополнительно подтверждена успешным контролем PV с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы пиридостигмина бромида (360 мг / день). ¹⁰

Фактор некроза опухоли α является важным провоспалительным цитокином и играет важную роль в активации врожденных и приобретенных иммунных ответов. Несколько линий доказательств указывают на то, что TNF-α, а также интерлейкин (IL) -6 и IL-1 являются медиаторами процесса образования пузырей при пузырчатке. ^{1 -5} Амелио и др. ¹ сообщили, что сывороточные уровни TNF-α и IL-6 коррелируют с активностью заболевания и титрами антител IC. Было показано, что уровни TNF-α и IL-6 увеличиваются как в сыворотке, так и в пузырчатой ​​жидкости. ² Feliciani et al. ^{3 , 4} сообщили об экспрессии in vitro, а также in vivo TNF-α и IL-1α в PV. Они также сообщили, что экспрессия матричной РНК C3 увеличивается за счет TNF-α и IL-1α.

Недавно сообщалось, что терапия анти-TNF-α эффективна при лечении различных воспалительных заболеваний, в первую очередь ревматоидного артрита, псориаза и псориатического артрита. ^{11 -14} Его эффективность подтверждена рандомизированными контрольными исследованиями. ^{15 , 16} Два разных агента были разработаны для нейтрализации активности TNF-α, т.е. нейтрализующее антитело (инфликсимаб и адалимумаб) и гибридный белок рецептора TNF-α (этанерцепт). Последний представляет собой рекомбинантный гибридный белок, который состоит из внеклеточного лиганд-связывающего домена человеческого 75-кДа рецептора TNF-α и Fc-части человеческого IgG1. ¹³ Этанерцепт действует как конкурентный ингибитор TNF-α, связывая TNF-α и предотвращая его взаимодействие с рецептором клеточной поверхности.

Терапия этанерцептом у нашего пациента была очень эффективной. Волдыри начали заживать примерно через 3 недели. Заболевание удалось взять под контроль впервые за 2 года. Терапия этанерцептом также позволила плавно снизить дозу и прекратить лечение преднизолоном и азатиоприном. Он успешно использовался при других воспалительных заболеваниях, ^{17 -19} , включая болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, склеродермию, ¹⁷ и единичный случай рубцового пемфигоида. ¹⁸ В описанном случае рубцового пемфигоида заболевание было устойчивым к лечению пероральным преднизолоном, азатиоприном, микофенолатом и местным циклоспорином. После третьей дозы этанерцепта образование пузырей при пероральном приеме прекратилось, и дозировка преднизолона была быстро снижена с 60 мг / сут до 7 мг / сут. Всего было сделано 6 инъекций, и пациент оставался здоровым в течение 8 месяцев при дозировке преднизолона 1 мг / сут.

Терапия этанерцептом переносится хорошо.Побочные эффекты включают реакцию в месте инъекции (37%) в первый месяц, обычно в первые 3-5 дней, ²⁰ инфекций дыхательных путей (35%), головные боли (20%) и сыпь (10%). ¹¹ Сообщалось также о демиелинизирующих расстройствах центральной нервной системы, сепсисе, апластической анемии, панцитопении и волчаночных состояниях. В данном случае побочных эффектов не было.

Интересно, что хотя этанерцепт был эффективен при лечении пузырей ЛВ, он не оказывал очевидного влияния на вегетативные поражения при пузырчатке.Повреждения были обработаны углекислотным лазером с отличным результатом. Результат предполагает, что лазер на углекислом газе может быть эффективным вариантом лечения устойчивой вегетативной пузырчатки.

Таким образом, мы сообщаем о случае упорного PV и вегетативной пузырчатки, который был успешно вылечен этанерцептом и углекислотным лазером. Насколько нам известно, это первый случай такого лечения пузырчатки. Настоящий случай показывает, что терапия этанерцептом может быть эффективным дополнением к лечению тяжелых случаев PV, устойчивых к сильнодействующей иммунодепрессивной терапии.Терапия этанерцептом также позволила плавно и быстро снизить или прекратить терапию иммунодепрессантами у нашего пациента. Терапевтический эффект этанерцепта, наблюдаемый у нашего пациента, обнадеживает, но необходимы дальнейшие клинические исследования для подтверждения эффективности и оптимизации протокола лечения. Вегетативные поражения при вегетативной пузырчатке могут не поддаваться лечению этанерцептом, но их можно лечить с помощью углекислотного лазера.

Статья

Для корреспонденции: Джулия Ю-Юн Ли, доктор медицины, отделение дерматологии, Медицинский колледж, Национальный университет Ченг Кунг, 138 Sheng-Li Rd, Тайнань, Тайвань (yylee @ mail.ncku.edu.tw).

Принята к публикации: 22 ноября 2004 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Клиницисты, местные и региональные сообщества, резиденты и стипендиаты приглашаются представить в этот раздел случаи проблем в управлении и терапии. Дела должны соответствовать установленному образцу. Присылайте 4 копии рукописи через два интервала с неосновным правым полем и 4 комплекта иллюстраций.Микрофотографии и иллюстрации должны быть четкими и представляться в виде позитивных цветных прозрачных пленок (35-мм слайды) или черно-белых распечаток. Не отправляйте цветные распечатки без оригинальных прозрачных пленок. Электронные заявки должны содержать все рисунки в формате TIFF. Материал должен сопровождаться обязательным заявлением о передаче авторских прав, как указано в «Инструкциях для авторов». Материал для этого раздела должен быть отправлен Джорджу Дж. Хруза, доктору медицины, Центр лазерной и дерматологической хирургии, 14377 Woodlake Dr, Suite 111, Town and Country, MO 63017 (cutedge @ lasersurgeryusa.com).

1.Амельо FD’Auria LCordiali-Fei п и другие. Лог-титры антител к межклеточному веществу коррелируют с сывороточными концентрациями интерлейкина-6, интерлейкина-15 и фактора некроза опухоли-альфа у пациентов с вульгарной пузырчаткой взаимосвязи с количеством нейтрофилов периферической крови, тяжестью и продолжительностью заболевания и возрастом пациентов J Biol Regul Homeost Agents 1999; 13220-224PubMedGoogle Scholar2.Alecu MAlecu SComan грамм и другие.ICAM-1, ELAM-1, TNF-альфа и IL-6 в сыворотке и жидкости пузырей у пациентов с пузырчаткой обыкновенной Roum Arch Microbiol Immunol 1999; 58121-130 PubMedGoogle Scholar3.Feliciani CToto ПАМЕРИО P Экспрессия мРНК C3 in vitro в пузырчатке обыкновенной: активация комплемента увеличивается за счет IL-1альфа и TNF-альфа J Cutan Med Surg 1999; 3140-144PubMedGoogle Scholar4.Feliciani CToto ПАМЕРИО P Экспрессия in vitro и in vivo мРНК интерлейкина-1альфа и фактора некроза опухоли-альфа в пузырчатке обыкновенной: интерлейкин-1альфа и фактор некроза опухоли альфа участвуют в акантолизе J Invest Dermatol 2000; 11471-77PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Лопес-Роблес Эавалос-Диас EVega-Memije E TNF-альфа и IL-6 являются медиаторами процесса образования пузырей при пузырчатке Int J Dermatol 2001; 40185-188PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Stanley JR Молекулы клеточной адгезии как мишени для аутоантител при пузырчатке и пемфигоиде, буллезных заболеваниях из-за дефектной адгезии эпидермальных клеток Adv Immunol 1993; 53291-325PubMedGoogle Scholar8.Nguyen VTLee TXNdoye А и другие. Патофизиологическое значение недесмоглеиновых мишеней аутоиммунитета пузырчатки: разработка антител против холинергических рецепторов кератиноцитов у пациентов с пузырчаткой обыкновенной и листовидной пузырчаткой Arch Dermatol 1998; 134971- 980PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Нгуен VTNdoye А.Шульц Л.Д.Питтельков MRGrando SA Антитела против антигенов кератиноцитов, отличных от десмоглеинов 1 и 3, могут вызывать образования, подобные пузырчатке J Clin Invest 2000; 1061467-1479PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Nguyen VTArredondo JChernyavsky А.И.Питтельков MRKitajima YGrando SA Pemphigus vulgaris акантолиз улучшается холинергическими агонистами Arch Dermatol 2004; 140327-334PubMedGoogle Scholar14.Крюгер GCallis K Потенциал ингибиторов фактора некроза опухоли при псориазе и псориатическом артрите Arch Dermatol 2004; 140218-225 PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Leonardi CLPowers JLMatheson RT и другие. Этанерцепт в качестве монотерапии у пациентов с псориазом N Engl J Med 2003; 3492014-2022 PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Gottlieb ABMatheson RTLowe N и другие. Рандомизированное исследование этанерцепта в качестве монотерапии псориаза Arch Dermatol 2003; 1391627-1632PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Ellman MHMacDonald PAHayes Ф.А. Этанерцепт как средство лечения диффузной склеродермии: пилотное исследование [аннотация] Arthritis Rheum 2000; 43 (Suppl) S392Google Scholar18.Sacher CRubbert AKonig C и другие. Лечение упорного рубцового пемфигоида с помощью фактора некроза опухоли J Am Acad Dermatol 2002; 46113-115PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Д.Г.Кремер JM Возможности стратегий нейтрализации фактора некроза опухоли при ревматологических заболеваниях, отличных от ревматоидного артрита Semin Arthritis Rheum 2003; 331-18PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Etanercept [вкладыш в упаковке] Сиэтл, Wash Immunex Corp2002;

Pemphigus vulgaris | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г. Обновлено главным редактором DermNet NZ, адъюнкт-профессором Аманда Окли, дерматолог, январь 2019 г.

---

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Pemphigus vulgaris — редкое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется болезненными волдырями и эрозиями на коже и слизистых оболочках, чаще всего во рту [1].Pemphigus vulgaris составляет 70% всех случаев пузырчатки во всем мире, хотя в Новой Зеландии она встречается крайне редко (примерно один случай на миллион населения).

Двумя другими основными подтипами пузырчатки являются листовая пузырчатка и паранеопластическая пузырчатка.

пузырчатка обыкновенная

Кто болеет вульгарной пузырчаткой?

Pemphigus vulgaris поражает людей всех рас, возрастов и полов. Чаще всего он появляется в возрасте от 30 до 60 лет и чаще встречается у евреев и индейцев, чем у других рас, предположительно по генетическим причинам.

Лекарственная пузырчатка также распознается и чаще всего вызывается пеницилламином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина и цефалоспоринами.

Пемфигус иногда вызывается раком (паранеопластическая пузырчатка), инфекцией или травмой.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris — это аутоиммунное образование пузырей.

Кератиноциты скреплены в уникальных липких местах, называемых десмосомами.При пузырчатке обыкновенной, аутоантитела к иммуноглобулину типа G (IgG) связываются с белком десмоглеин 3 (dsg3), который находится в десмосомах кератиноцитов в нижней части эпидермиса. В результате кератиноциты отделяются друг от друга и заменяются жидкостью (волдырем). Около 50% пациентов с вульгарной пузырчаткой также имеют антитела против dsg1.

Каковы клинические признаки вульгарной пузырчатки?

У большинства пациентов с вульгарной пузырчаткой сначала появляются поражения на слизистых оболочках, таких как ротовая полость и гениталии.Волдыри обычно появляются на коже через несколько недель или месяцев, хотя в некоторых случаях поражения слизистой оболочки могут быть единственным проявлением болезни.

Поражения кожи выглядят как тонкостенные вялые пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которые легко лопаются, вызывая зудящие и болезненные эрозии. Чаще всего они возникают в верхней части груди, спине, волосистой части головы и лице. Эрозии кожных складок могут перерасти в вегетативные поражения, которые являются зернистыми и покрытыми коркой (вегетарианская пузырчатка). Кожа вокруг ногтей может быть болезненной, красной и опухшей.

Кожная пузырчатка обыкновенная

Внутренняя часть ротовой полости обычно поражается вульгарной пузырчаткой. Поражение глотки и гортани вызывает боль при глотании и хриплый голос. Поражение носа вызывает заложенность носа и кровотечение. Также могут быть поражены конъюнктива, пищевод, половые губы, влагалище, шейка матки, половой член, уретра и задний проход.

Признаки пузырчатки слизистой оболочки полости рта включают:

• Поражения полости рта у 50–70% пациентов
• Поверхностные пузыри и эрозии
• Широкое поражение ротовой полости
• Болезненные, медленно заживающие язвы
• Распространяется на гортань, вызывая охриплость при разговоре
• Проблемы с едой и питьем.

Вульгарная пузырчатка слизистой оболочки

См. Другие изображения пузырчатки обыкновенной.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Pemphigus vulgaris может вызвать очень обширные, опасные для жизни эрозии, особенно если диагноз задерживается. Другие потенциально серьезные осложнения могут включать:

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Для диагностики вульгарной пузырчатки обычно требуется биопсия кожи, прилегающей к поражению.Гистология обычно показывает округленные и разделенные кератиноциты (акантолитические клетки) чуть выше базального слоя эпидермиса. Могут сообщаться о надбазальной щели. См. Патологию вульгарной пузырчатки.

Пемфигус подтверждается прямым иммунофлюоресцентным окрашиванием перилезионных биопсийных срезов кожи для выявления антител к иммуноглобулину (Ig) G или комплемента на поверхности клеток кератиноцитов.

В большинстве случаев циркулирующие антитела можно обнаружить с помощью анализа крови (непрямой иммунофлюоресцентный тест).Уровень антител колеблется и может отражать эффективность лечения. Специфические титры антител против dsg1 и против dsg3 также можно измерить в крови или слюне с помощью иммуноферментных анализов (ELISA).

Pemphigus vulgaris может сосуществовать с листовидной пузырчаткой, рубцовым пемфигоидом и красным плоским лишаем или их путать с ними.

Как оценивается тяжесть вульгарной пузырчатки?

Степень тяжести пузырчатки можно оценить с помощью различных систем оценки [2].

• PDAI: Индекс области заболевания пузырчаткой
• PAAS: Площадь пузырчатки и оценка активности
• PAS: Оценка активности пузырчатки
• ABSDIS: Оценка интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства
• Оценка оральной пузырчатки по Сарасвату
• Pemphigus vulgaris Оценка тяжести поражения
• Классификация пузырчатки Harman
• Система подсчета очков Кумара
• Система подсчета очков Махаджана

Как лечить вульгарную пузырчатку?

Основная цель лечения вульгарной пузырчатки — уменьшить образование волдырей, предотвратить инфекции и ускорить заживление волдырей и эрозий [4.5]. Системные кортикостероиды> являются основой медикаментозного лечения для контроля заболевания, обычно в форме умеренных и высоких доз преднизона или преднизолона перорально или в виде пульсирующего внутривенного введения метилпреднизолона. С момента их использования было предотвращено множество смертей от вульгарной пузырчатки (уровень смертности снизился с 99% до 5–15%). Кортикостероиды не являются лекарством от болезни, но улучшают качество жизни пациента за счет снижения активности болезни. Дозы кортикостероидов, необходимые для борьбы с вульгарной пузырчаткой, и продолжительность лечения могут привести к серьезным побочным эффектам и рискам.

Другие иммуносупрессивные препараты используются не по назначению для снижения дозы стероидов и могут потребоваться пациентам с вульгарной пузырчаткой в ​​течение многих лет. Чаще всего это:

Ритуксимаб в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для первичного лечения вульгарной пузырчатки.

Другие лекарства, которые иногда используются при пузырчатке (часто в комбинации), включают:

При оптимальной терапии пациенты могут продолжать проявлять умеренную активность заболевания.

Другие соображения включают вакцинацию (живые вакцины противопоказаны), профилактику костей, базовую офтальмологическую оценку и психологическую поддержку при необходимости.

Местная терапия

Местная терапия кожной вульгарной пузырчатки может включать местные стероиды и смягчающие средства.

Лечение вульгарной пузырчатки слизистой оболочки может включать в себя различные препараты местного стероида, стероида для внутриочагового воздействия, местного такролимуса или местного циклоспорина.

Общее ведение

Правильный уход за раной особенно важен, так как он должен способствовать заживлению волдырей и эрозий [5].

• Обращайтесь с кожей очень осторожно, чтобы не вызвать новых волдырей и эрозий.
• Надевайте хирургические перчатки и соблюдайте правила асептики при смене повязок.
• Анальгетики могут потребоваться особенно при смене повязки.
• Аккуратно промойте с помощью антисептического раствора или примите ванну с отбеливателем.
• Слейте воду из неповрежденных пузырей, но оставьте крышу пузырей на месте.
• Нанесите мягкую смягчающую мазь, такую ​​как 50% белый мягкий парафин + 50% жидкий парафин, непосредственно на кожу или нанесите мазь на повязку.
• Используйте неприлипающие повязки (например, марлю, пропитанную петролатумом, или силиконовую сетку). Они могут содержать антисептик.
• Впитывающая повязка может быть наложена поверх первичной повязки, если эрозии сочатся.
• Будьте бдительны при выявлении и лечении любой инфекции.

Пациентам следует свести к минимуму действия, которые могут травмировать кожу и слизистые оболочки во время активных фаз заболевания. К ним относятся такие занятия, как контактные виды спорта, а также прием пищи или питья пищи, которая может раздражать или повредить внутреннюю часть рта (острая, кислая, твердая и хрустящая пища).

Гигиена полости рта и надлежащий уход за зубами имеют важное значение.

• Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту без мяты, чтобы аккуратно и тщательно чистить зубы два раза в день.
• Прополощите рот антисептическим или противовоспалительным средством для полоскания рта.
• Лечите кандидоз полости рта, если он присутствует.

Перспективы лечения в будущем

В будущем есть надежда, что будущее лечение пузырчатки будет более специфичным с меньшим количеством побочных эффектов. Сообщается, что антагонист CD20 офатумумаб эффективен [6].Исследователи сконструировали Т-клетки специфических химерных аутоантител-рецепторов для уничтожения десмоглеин-3-специфичных В-клеток у мышей. В настоящее время изучается возможность использования антинеонатального рецептора Fc в комбинации с ритуксимабом.

Американский остеопатический колледж дерматологии (AOCD)

Пемфигус — редкое аутоиммунное заболевание кожи, вызывающее образование пузырей. Иммунная система вырабатывает защитные антитела, которые циркулируют в нашей крови и защищают нас от атак враждебных вирусов и бактерий.Однако при пузырчатке антитела ошибочно считают нормальные ткани чужеродными и атакуют их. В результате на коже и слизистых оболочках (ротовая полость и другие влажные покровы) образуются болезненные огрубевшие участки, которые не заживают. В некоторых случаях эти язвы могут покрывать значительный участок кожи. До появления современных лекарств смерть от обширной инфекции была обычным исходом, но теперь это уже не так.

Пемфигус бывает нескольких видов. Каждый тип выглядит и действует по-своему. Существуют и другие аутоиммунные заболевания кожи, связанные с образованием пузырей, такие как буллезный пемфигоид , буллезная волчанка и болезнь Хейли-Хейли , которые можно спутать с пузырчаткой.Поскольку это состояние сложно диагностировать, необходимо специальное обследование. К трем основным категориям пузырчатки относятся паранеопластическая пузырчатка, вульгарная пузырчатка и листовидная пузырчатка.

Эта наиболее серьезная форма пузырчатки — паранеопластическая пузырчатка. Чаще всего это происходит у людей, у которых уже диагностировано внутреннее злокачественное новообразование (рак). К счастью, это тоже самое редкое. Почти всегда присутствуют болезненные язвы во рту, губах и пищеводе; и возникают кожные поражения разных типов.Это заболевание обычно не поддается лечению. Диагноз этого типа должен подтолкнуть врачей к поиску скрытой опухоли. В некоторых случаях опухоль будет доброкачественной, и болезнь улучшится, если опухоль удалить хирургическим путем.

Вульгарная пузырчатка — наиболее часто диагностируемая форма пузырчатки. Язвы и волдыри обычно начинаются во рту. Язвы не всегда похожи на волдыри. Pemphigus vulgaris вырабатывается антителами в крови, которые напрямую атакуют кожу. Антитела циркулируют в крови, достигают кожи и связываются с определенным белком, обнаруженным в клетках кожи.Нормальная функция этого белка — связывать клетки кожи. Когда антитела связывают белок, клетки распадаются, и на коже и слизистых оболочках появляются пузыри.

При листовидной пузырчатке, покрытой коркой, чешуйчатые язвы или хрупкие волдыри обычно сначала появляются на коже черепа, а затем поражают лицо, грудь и спину. Антитела связываются с другим белком клеток кожи, чем при вульгарной пузырчатке. Этот белок находится только на верхнем сухом слое кожи и не находится во рту.Из-за этого волдыри являются поверхностными и не возникают во рту. Они часто вызывают зуд и обычно не так болезненны, как вульгарная пузырчатка.

Pemphigus vulgaris обычно начинается у людей среднего и пожилого возраста, но может возникнуть в любом возрасте. Часто пузырчатку считают не первым заболеванием. Первой линией защиты от всех форм пузырчатки является введение пероральных стероидов , обычно преднизона. Цитотоксические препараты , такие как имуран и цитоксан, добавляются для снижения дозы и побочных эффектов стероидов.Другие используемые препараты: золото для инъекций и циклоспорин . Легкую форму болезни иногда можно контролировать с помощью местных или стероидов для внутриочагового воздействия . Гидроксихлорохин (Плаквенил) и дапсон также были эффективны в некоторых случаях листовидной пузырчатки.

Все эти препараты могут иметь серьезные побочные эффекты. Необходимо регулярно контролировать анализ крови и мочи. Есть некоторые свидетельства того, что на ранних стадиях болезни лечить легче.Лечение всегда следует назначать в зависимости от тяжести заболевания. Нет сообщений о том, что альтернативные, гомеопатические или лечебные травы помогают. Обычно это больно, потому что лекарства, которые работают, прекращают действовать, пока пациент не поймет, что сделал ошибку. Та же самая картина наблюдается снова и снова, обычно у умных и более образованных пациентов.

Вернуться к индексу

Медицинская информация, представленная на этом сайте, предназначена только для образовательных целей и является собственностью Американского остеопатического колледжа дерматологии.Он не предназначен и не подразумевает замену профессиональной медицинской консультации и не должен создавать отношения между врачом и пациентом. Если у вас есть конкретный вопрос или беспокойство по поводу поражения или заболевания кожи, обратитесь к дерматологу. Любое использование, воссоздание, распространение, пересылка или копирование этой информации строго запрещено, если только письменное разрешение не дано Американским остеопатическим колледжем дерматологии.

Советы по лечению и самопомощи при вульгарной пузырчатке

Вульгарная пузырчатка — редкое аутоиммунное заболевание, вызывающее образование волдырей на коже и слизистых оболочках рта, горла и области гениталий.

Блистеры могут различаться по размеру, но они тонкостенные и хрупкие. Они легко ломаются и оставляют участки огрубевшей кожи, болезненные и восприимчивые к инфекции. Пузыри обычно сначала появляются во рту. У некоторых пациентов на более поздней стадии могут быть затронуты другие участки тела. Иногда от прикосновения пальца отслаиваются большие участки кожи. Заболевание может развиться в любом возрасте, хотя обычно заболевание начинается у взрослых от 50 до 60 лет.

Это состояние диагностируется по характерным клиническим проявлениям при биопсии кожи пораженного участка слизистой оболочки рта.Тестирование антител с использованием прямой и непрямой иммунофлуоресценции также является полезным инструментом для подтверждения диагноза.

Путешествие пациента к диагнозу вульгарной пузырчатки Play

Лечение

Лекарства от вульгарной пузырчатки не существует, но симптомы можно контролировать с помощью кортикостероидов или иммунодепрессантов. Общее лечение может включать:

• Лечение антибиотиками и противогрибковыми препаратами для лечения существующих инфекций или для профилактики
• Внутривенное питание, если язвы в ротовой полости слишком серьезные, чтобы обеспечить полноценное питание
• Анестезирующие жидкости для полоскания рта или пастилки для снятия боли во рту
• Обезболивающие от сильной боли

Кортикостероиды

В большинстве случаев вульгарную пузырчатку сначала лечат кортикостероидами в течение нескольких недель или месяцев для подавления аутоиммунной реакции.Это помогает залечить существующие волдыри и предотвратить образование новых. Обычно для того, чтобы новые волдыри перестали формироваться, требуется около трех недель, а для заживления существующих волдырей требуется около восьми недель. Лечение обычно принимают в форме таблеток, хотя также могут использоваться инъекции и кремы. Чтобы снизить риск побочных эффектов, дозу кортикостероидов постепенно снижают, одновременно добавляя другой иммунодепрессант, чтобы заменить его действие. Для определения оптимальной дозы может потребоваться некоторое время.Необходимо найти баланс между контролем симптомов и ограничением побочных эффектов. Возможно, в конечном итоге у некоторых пациентов удастся прекратить лечение. Однако большинству людей требуется постоянное лечение, чтобы предотвратить обострения заболевания.

Стероиды могут вызывать несколько неприятных и даже опасных побочных эффектов при длительном применении. К ним относятся следующие:

• Кожа легко поврежденная и истонченная
• Перепады настроения
• Гипертония
• Восприимчивость к инфекциям
• Повышенный аппетит
• Прибавка в весе
• Остеопороз
• Диабет
• Угри

По мере постепенного снижения дозы можно будет ограничить эти побочные эффекты, хотя остеопороз может быть постоянной проблемой.

Иммунодепрессанты

Когда симптомы находятся под контролем, можно использовать другой иммунодепрессант в сочетании с низкими дозами кортикостероидов. Примеры включают циклоспорин, циклофосфамид и азатиоприн. Эти лекарства также могут увеличить риск заражения инфекцией, поэтому следует соблюдать определенные меры предосторожности. К ним относятся избегание тесного контакта с людьми, у которых есть инфекция или которые были подвержены ей, избегание людных мест и информирование вашего врача о любых симптомах, которые могут указывать на возникновение инфекции, таких как лихорадка.

Другие виды лечения

В случаях, когда стероид и иммунодепрессант не могут контролировать симптомы, к схеме лечения может быть добавлено другое лекарство. Однако эти методы лечения не широко доступны. Некоторые из этих лекарств описаны ниже:

• Ритуксимаб: помогает остановить действие аутоантител, нацеленных на клетки эпидермиса
• Тетрациклин и дапсон: это антибиотики, которые изменяют активность иммунной системы
• Плазмаферез: Здесь кровь пропускается через машину, которая удаляет аутоантитела, направленные против клеток эпидермиса
• Иммуноглобулинотерапия: нормальные антитела, временно изменяющие иммунную систему, вводятся внутривенно

Самопомощь

Людям может быть очень неприятно узнать, что у них редкое и серьезное заболевание.Это может вызвать чувство дистресса, замешательства, одиночества и страха. Хороший способ начать справляться с этим — узнать как можно больше информации о заболевании. Чтобы помочь в этом, существует множество групп поддержки, которые являются хорошей отправной точкой. Они также предлагают поддержку людям с этим заболеванием, чтобы помочь им справиться со стрессом и болью, вызванной непредсказуемыми ремиссиями и обострениями.

Другие рекомендации, которые могут быть полезны при лечении этого состояния, включают следующее:

• Избегание занятий, которые могут привести к повреждению кожи, например контактных видов спорта
• Использование мягкой зубной щетки
• Избегайте хрустящей, твердой, горячей или острой пищи
• Прием обезболивающих, особенно перед едой или чисткой зубов
• Поддержание хорошей гигиены полости рта и кожи
• Обильное использование талька для предотвращения прилипания кожи к простыням
• Часто смена и стирка полотенец, простыней и нижнего белья в горячей воде для предотвращения вторичного заражения
• обращение за медицинской помощью при появлении любых симптомов инфекции
• Использование упражнений и техник релаксации как способов улучшения механизмов преодоления трудностей
• Посещение курса лечения боли

Список литературы

Дополнительная литература

.

No related posts.