Рубцующий пемфигоид конъюнктивы — причины, симптомы, диагностика и лечение
Рубцующий пемфигоид конъюнктивы – хроническое заболевание глаз аутоиммунного генеза, характеризующееся длительно протекающими воспалительными процессами с последующим склерозированием. Симптомами являются покраснение и отек слизистой оболочки глаз, появление пузырьков и эрозий на поверхности роговицы и склеры, ограничение подвижности глазных яблок, в тяжелых случаях – слепота и симблефарон. Диагностика основывается на результатах офтальмологического осмотра, биомикроскопии конъюнктивы и гистологического изучения тканей слизистой. Лечение многокомпонентное, включающее местное и системное применение кортикостероидов, противовоспалительных и рассасывающих средств.
Общие сведения
Рубцующий пемфигоид конъюнктивы является изолированной формой хронического аутоиммунного заболевания, поражающего преимущественно кожные покровы и слизистые оболочки. Доказательством этого служит частое выявление отдельных поражений слизистых ротовой полости, носовых ходов, кожи наряду с глазными проявлениями. Частота встречаемости колеблется в пределах 1:11 000-1:60 000 населения Земли, женщины страдают от данного заболевания в среднем в два раза чаще мужчин. Рубцующийся пемфигоид считается патологией старшего возраста – почти 85% больных старше 55 лет. В некоторых регионах он является одной из основных причин приобретенной слепоты.
Рубцующий пемфигоид конъюнктивы
Причины рубцующего пемфигоида конъюнктивы
Как и в случае других форм рубцующего пемфигоида, этиология этого состояния изучена недостаточно, причины, по которым возникает заболевание, неизвестны. Существуют гипотезы о влиянии ряда эндо- и экзогенных факторов на развитие патологии, однако ни одна из них не является общепринятой. В настоящее время известны лишь предрасполагающие состояния и факторы риска, при наличии которых вероятность поражения глаз увеличивается. Их список постоянно пополняется, производится дальнейшее изучение болезни. Конъюнктивальная форма пемфигоида возникает при наличии следующих обстоятельств:
- Генетические факторы. У значительного процента больных обнаруживается особая разновидность гена главного комплекса гистосовместимости (ГКГС или HLA) — DQB1*0301. Поскольку этот белковый антиген участвует в распознавании «своих» клеток и препятствует развитию аутоиммунных реакций, предполагается, что данный тип гена повышает риск развития заболевания.
- Внешние факторы. Замечена взаимосвязь между развитием пемфигоида конъюнктивы и некоторыми профессиональными патологиями, связанными с воздействием органической пыли или солнечного излучения на глаза. Предполагается, что хроническое раздражение слизистых оболочек глаз повышает вероятность возникновения болезни.
- Сопутствующие заболевания. В анамнезе многих больных определяются частые поллинозы, конъюнктивиты, иридоциклиты, другие аллергические и офтальмологические заболевания. Они способствуют раздражению тканей глаз, облегчая развитие пемфигоида.
Патогенез
Достоверно доказано, что основную роль в развитии пемфигоида конъюнктивы играют аутоиммунные патологические процессы. Определенное влияние может оказывать попадание на слизистые экзогенных антигенов, способных селективно прикрепляться к элементам прозрачной зоны – одного из слоев конъюнктивальной оболочки. При их достаточном накоплении возникает иммунологическая реакция, характеризующаяся повреждением межклеточных элементов. В более распространенном варианте объектом атаки иммунной системы становятся собственные антигены организма (аутоантигены) – белковые комплексы в составе десмосом (структур, обеспечивающих соединение клеток между собой).
Сенсибилизация организма в случае рубцующего пемфигоида ведет к образованию ряда антител классов G и M, которые проникают в межклеточное пространство конъюнктивы, связывают белки десмосом и межклеточного матрикса. Иммунные комплексы способны активировать систему комплемента и Т-лимфоциты, из-за чего возникает ряд цитотоксических реакций, разрушающих межклеточное соединение с образованием сначала микроскопических, а затем и заметных пузырьков. Продолжительное воспаление провоцирует фибробласты – клетки-предшественники соединительной рубцовой ткани. На месте иммунологической реакции возникают участки склероза, которые клинически определяются как рубцы, снижающие прозрачность конъюнктивальной оболочки и приводящие к ее деформации.
Симптомы рубцующего пемфигоида конъюнктивы
Заболевание практически всегда имеет двухсторонний характер, но поражение глаз возникает не одновременно – срок между появлением признаков патологии на одном, а потом на другом органе зрения может составлять месяцы и даже годы. Примерно у трети больных за несколько месяцев до развития глазных нарушений отмечаются эрозивные поражения губ, слизистой полости рта, часто ошибочно определяемые как герпетические высыпания или стоматит. Первоначальные проявления пемфигоида конъюнктивы сходны с обычным конъюнктивитом – наблюдается покраснение, наличие слизистого, а в последующем слизисто-гнойного отделяемого, зуд и жжение. Течение заболевания принимает хронический характер, лечение традиционными противовоспалительными препаратами не оказывает клинически значимого эффекта.
Неспецифические воспалительные проявления сменяются появлением буллезных и эрозивных образований, которые достаточно быстро исчезают и поэтому не всегда регистрируются врачом-офтальмологом. Возникают разрастания соединительной ткани, вызывающей склерозирование конъюнктивы, образование спаек между веками и глазным яблоком. Подвижность глаз ограничивается, движения становятся болезненными, при одностороннем поражении это может провоцировать косоглазие. Прогрессирование пемфигоида приводит к полному сращиванию конъюнктивального мешка (симблефарон), резкому сужению глазной щели и практически полной неподвижности глаз. Деформация краев век становится причиной трихиазиса – неправильного направления роста ресниц, которые, разрастаясь в сторону глазного яблока, дополнительно раздражают его оболочки.
Рубцовые изменения ведут к нарушению образования слезной жидкости и ее нормальной циркуляции по поверхности конъюнктивы. Нередко возникает облитерация носослезного канала, наблюдается слезотечение, которое затем сменяется синдромом сухого глаза. Этот процесс провоцирует помутнение слизистой оболочки и роговицы глаза, значительно ухудшает зрение больного. Со временем ксерофтальмия может стать причиной сильной дистрофии роговой оболочки и ее прободения, что почти всегда приводит к слепоте. Другим вариантом поражения роговицы при рубцующем пемфигоиде выступает образование бельма или лейкомы.
Осложнения
Наиболее серьезным осложнением пемфигоида конъюнктивы является слепота, возникающая из-за дистрофических процессов в роговице, сращения глазного яблока с веками и общих трофических нарушений органов зрения. Некоторые исследователи рассматривают симблефарон, заворот век и ксерофтальмию как осложнения данного состояния, однако, по мнению большинства специалистов, развитие аутоиммунного процесса всегда ведет к таким последствиям при отсутствии лечения. Другим осложнением могут выступать вторичные инфекции глаз, занесенные при расчесывании. Как отделенное последствие поражения конъюнктивы иногда рассматривают развитие пемфигоида на коже, слизистых оболочках рта, носа, половых органов.
Диагностика рубцующего пемфигоида конъюнктивы
Определение заболевания при качественной диагностике не составляет труда из-за специфичности проявлений. Обычно применяют общий и офтальмологический осмотр, биомикроскопию конъюнктивы, взятие мазка-отпечатка для последующего гистологического и гистохимического изучения. В ряде случаев сбор анамнеза позволяет уточнить диагноз посредством выявления предвестников рубцующего пемфигоида или особенностей течения поражения глаз. Диагностический алгоритм включает следующие компоненты:
- Осмотр и сбор анамнеза. Общий осмотр обычно без особенностей, лишь у 30% больных определяются язвенно-эрозивные поражения полости рта, слизистых оболочек половых органов, кожи. У некоторых пациентов такие состояния, уже исчезнувшие на момент осмотра, могут быть выявлены в ходе составления анамнеза. Специалист уточняет длительность воспалительного поражения глаз, сопоставляет ее с имеющейся клинической картиной.
- Офтальмологический осмотр. Врач-офтальмолог выявляет одно- или двустороннее поражение (зависит от длительности течения патологии) глаз в виде воспаленной конъюнктивы с серозно-гнойным отделяемым. В запущенных случаях обнаруживаются признаки рубцевания, наличие спаек между глазным яблоком и слизистой век. При тяжелом течении выявляется ксерофтальмия, помутнение роговицы, симблефарон и снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
- Биомикроскопия конъюнктивы. При внимательном изучении слизистой глаз обнаруживают ее раздражение, наличие в конъюнктивальной полости слизистого секрета, иногда – сращения. В роговице в зависимости от стадии процесса патологические изменения отсутствуют либо выявляются признаки дистрофии – наличие помутнений, неоваскуляризации и других нарушений.
- Гистологическое исследование. Изучение мазка-отпечатка с пораженного глаза указывает на наличие пузырей под эпителиальным покровом, в их полости находится жидкость с примесью эозинофилов, акантолиз отсутствует. В подслизистом слое развивается лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности. При гистохимическом исследовании в биоптате определяются иммунные комплексы на основе IgG и IgM.
Дифференциальную диагностику пемфигоида конъюнктивы проводят с традиционным конъюнктивитом, глазными проявлениями буллезного пемфигоида, пузырчатки, синдрома Стивенса-Джонсона. Для этого используют данные анамнеза (обычный конъюнктивит длится не более нескольких недель) и общего осмотра – наличия или отсутствия кожных проявлений, по характеристикам которых определяют основное заболевание.
Лечение рубцующего пемфигоида конъюнктивы
Специфическая терапия пемфигоида и, в частности, его глазных проявлений, пока не разработана, поэтому лечение направлено на уменьшение симптомов и предотвращение тяжелых осложнений. Его принципами является снижение активности воспалительных процессов в конъюнктиве, уменьшение выраженности рубцевания и склерозирующих явлений, устранение уже имеющихся нарушений. С этой целью используют несколько групп препаратов, которые могут назначаться как местно, так системно. Лечение сначала производится в условиях стационара. После стабилизации состояния и уменьшения выраженности симптомов переходят на амбулаторную терапию. В ходе лечебных мероприятий используют следующие группы препаратов:
- Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды (преднизолон) обладают выраженным противовоспалительным действием, их назначают местно (в виде капель, мазей), в случаях тяжелого течения – системно. Отличительной особенностью применения кортикостероидов при пемфигоиде являются повышенные дозы и длительные курсы лечения. Вспомогательную роль могут играть нестероидные противовоспалительные средства.
- Цитостатические препараты. Цитостатики используют в сложных случаях для быстрого и надежного уменьшения иммунных реакций и процессов склерозирования. Во многих случаях только их назначение позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как симблефарон или слепота.
- Рассасывающие средства.
Терапия рубцующего пемфигоида обязательно должна быть комплексной, помимо вышеперечисленных средств она может включать в себя слезозамещающие растворы (для профилактики и лечения ксерофтальмии), противогрибковые и антибактериальные препараты (против вторичной инфекции). Внутрь показано употребление витаминов А, Е, группы В, возможно использование биогенных стимуляторов (сок алое по Филатову). Иногда для устранения спаек, коррекции зрения и век требуется хирургическое вмешательство.
Прогноз и профилактика
Прогноз рубцующего пемфигоида конъюнктивы всегда серьезный, поскольку при неправильном подходе к лечению или его отсутствии возможно развитие тяжелых осложнений – например, слепоты. Комплексная терапия, включающая противовоспалительные средства, цитостатики и вспомогательные препараты, позволяет значительно ослабить симптомы заболевания и практически полностью остановить его прогрессирование. Немаловажное влияние на прогноз оказывает срок обращения больного к специалисту – ранняя диагностика дает возможность начать лечение до развития рубцовых изменений, которые влекут за собой ухудшение зрения. Методов эффективной профилактики глазных форм пемфигоида на сегодняшний день не существует.
www.krasotaimedicina.ru
причины, симптомы, диагностика и лечение
Пемфигоид – дерматологическое заболевание неясной (предположительно аутоиммунной) этиологии с хроническим рецидивирующим течением, сходное по своим клиническим проявлениям с некоторыми формами пузырчатки. К симптомам этого состояния относят появление высыпаний на коже конечностей, живота и груди, иногда – на слизистых оболочках. Характер сыпи – напряженные пузыри различного размера (в зависимости от формы заболевания). Диагностика пемфигоида производится на основании результатов осмотра кожных покровов, биопсии кожи из пораженных очагов и гистологического изучения тканей, иммунологических исследований. Для лечения пемфигоида применяют кортикостероиды, иммуносупрессивные средства и витаминные препараты. Осуществляют местную терапию для предотвращения вторичной инфекции.
Общие сведения
Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) – хроническое кожное заболевание, которое предположительно имеет аутоиммунный характер, сопровождается развитием субэпидермальных напряженных пузырей на коже и слизистых. Формы заболевания были описаны в разное время, например, пемфигоид конъюнктивы – в 1909-м году, буллезный пемфигоид – в 1953-м году, доброкачественная форма, развивающаяся в полости рта – в 1959-м году. Дерматологами было выявлено основное отличие пемфигоида от истинной пузырчатки – отсутствие настоящего акантоза и развитие пузырей по причине вторичных иммунных процессов в дерме и эпидермисе.
В основном это состояние поражает лиц старше 50-ти лет, нередко возникает на фоне приема некоторых лекарственных средств или онкологических процессов в организме. В отдельных случаях возможно развитие пемфигоида и в более молодом возрасте, имеются примеры этого состояния у детей. Достоверно неизвестно, насколько часто данная патология встречается среди населения, особенно это касается доброкачественной формы заболевания, поскольку многие больные не обращаются к специалисту из-за малой выраженности симптомов. Иногда указываются данные в 3-30 случаев на 1 000 000 человек.
Пемфигоид
Причины пемфигоида
Отсутствие в научной среде четкой позиции в отношении причин пемфигоида приводит к разработке многочисленных гипотез о его предполагаемой этиологии. Подавляющее большинство дерматологов сходятся во мнении, что основной механизм повреждения тканей кожи при этом заболевании – аутоиммунный. Это подтверждается гистологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями, а также наличием положительной динамики при лечении пемфигоида иммуносупрессорами. Однако причины иммунологических нарушений, приводящих к этому состоянию, по большей части остаются неизвестными. Для некоторых форм буллезного пемфигоида выявили взаимосвязь между отдельными аллелями главного комплекса гистосовместимости (DQB1*0301) и развитием кожных проявлений.
Патогенез разных форм пемфигоида имеет множество схожих признаков, различные клинические проявления этого состояния обусловлены лишь локализацией и выраженностью воспалительных процессов. Как уже было сказано выше, заболевание имеет аутоиммунную природу и обусловлено патологической реакцией иммунной системы на собственные ткани организма. В случае пемфигоида объектом атаки иммунной системы становятся белки эпидермиса и его базальной мембраны – например, при буллезной форме заболевания это протеины БП180 и БП230. Похожий механизм развития наблюдается при рубцующемся и доброкачественном типах патологии, но конкретных аутоантигенов выявить пока не удалось. Предполагается реакция на комплекс различных белковых факторов. В качестве триггеров пемфигоида могут выступать ультрафиолетовое излучение, прием некоторых лекарственных средств, нарушения иммунитета, эндокринные расстройства и другие обстоятельства.
Начальные симптомы пемфигоида возникают при появлении в организме особого клона Т-лимфоцитов, обладающего чувствительностью к собственным тканям кожи или слизистых оболочек. Т-лимфоциты способны активировать другие звенья иммунного ответа с участием В-лимфоцитов и плазмоцитов, продуцирующих антитела (в основном класса М и G), также направленные против белков эпидермиса. В основном атаке подвергаются протеины полудесмосом – особых структур, обеспечивающих взаимодействие клеток в пределах эпидермального пласта. Их разрушение приводит к развитию основных симптомов пемфигоида – формированию сначала субэпидермальных, а затем внутриэпидермальных пузырей за счет нарушения межклеточных взаимосвязей. В развитии любой формы пемфигоида определенную роль играет и аллергический фактор – гистологические исследования выявляют значительное количество лаброцитов в очагах поражения кожи, во многих случаях симптомы заболевания ослабевают при приеме антигистаминных средств.
Классификация и симптомы пемфигоида
Практически сразу после выделения пемфигоида в отдельную нозологическую единицу заболевание было разделено на несколько клинических форм с общими этиологией и патогенезом, но разными течением и прогнозом. Причины, по которым у пациента возникает та, а не иная форма заболевания достоверно не установлены. Возможно, свою роль играет уровень реактивности организма, некоторые специалисты полагают, что причина этого лежит в различных аутоантигенах кожи или слизистых оболочек. Косвенным подтверждением последнего мнения может служить тот факт, что в дерматологической практике неизвестны случаи перехода одной формы пемфигоида в другую. Существуют следующие разновидности заболевания:
1. Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера, классическая неакантолитическая пузырчатка) – самая распространенная и самая тяжелая форма заболевания, чаще всего развивается у лиц старше 60-ти лет, преимущественно у мужчин. Сначала (предпузырьковая стадия) на поверхности кожи живота, груди, спины и конечностей пациентов появляются покраснение, умеренный зуд, иногда незначительные высыпания. Затем на вышеуказанных участках тела формируются напряженные пузыри размером 1-3 сантиметров, полусферической формы, заполненные серозным (изредка – геморрагическим) экссудатом. Расположение пузырей и сопутствующих им уртикарных высыпаний имеет симметричный характер относительно срединной линии тела. При тяжелом течении буллезного пемфигоида могут возникать общие симптомы (лихорадка, слабость, похудание), в отдельных случаях возможен летальный исход. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами и обострениями.
2. Рубцующий пемфигоид (слизистосинехиальный буллезный дерматит, пузырчатка глаз) – этот тип заболевания в основном поражает слизистые оболочки, в крайне редких случаях могут возникать высыпания на коже. Патология обычно диагностируется у людей в возрасте 35-50 лет, примерно в три раза чаще возникает у женщин, нежели у мужчин. На слизистой оболочке полости рта при данном типе пемфигоида образуются пузыри размером от 5-ти миллиметров до 1,5 сантиметров, наполненные серозным содержимым. При повреждении крышки пузыря на его месте возникает эрозивная поверхность, которая, как правило, не кровоточит и не имеет тенденции к разрастанию. После заживления эрозии остаются атрофические рубцы. Свои особенности имеет рубцующий пемфигоид конъюнктивы глаза – практически сразу после появления первых признаков заболевания между конъюнктивой и слизистой оболочкой века образуются спайки. При длительном течении заболевания этих спаек становится все больше, что может привести к слепоте.
3. Доброкачественный пемфигоид – наиболее благоприятная в прогностическом плане форма заболевания. Пузыри возникают исключительно на поверхности слизистой оболочки рта, имеют размер до одного сантиметра, безболезненные. После их повреждения остаются эрозивные поверхности, которые бесследно заживают в течение 1-2-х недель. Доброкачественный пемфигоид слизистых характеризуется хроническим течением с тенденцией к самопроизвольному исчезновению симптомов. В крайне редких случаях это состояние может осложняться вторичной инфекцией.
Диагностика пемфигоида
Для определения той или иной формы пемфигоида применяют дерматологический осмотр, гистологическое исследование тканей кожи в области поражения, изучение истории болезни пациента и иммунохимические исследования. Могут потребоваться дополнительные консультации офтальмолога или стоматолога. При осмотре в зависимости от формы пемфигоида выявляется наличие пузырей на коже туловища, слизистых оболочках полости рта или конъюнктиве глаз, также могут определяться уртикарные высыпания и участки эрозированной кожи.
При гистологическом изучении обнаруживается резкий отек дермы и лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и лаброцитов. В зависимости от стадии высыпаний может наблюдаться субэпидермальная щель, затем превращающаяся затем в субэпидермальный пузырек, который через некоторое время трансформируется во внутриэпидермальный пузырек за счет частичной регенерации эпителия у базальной мембраны. Иммунофлюоресценция при различных формах пемфигоида подтверждает скопление иммуноглобулинов G и М у базальной мембраны или подслизистой пластинки.
Лечение пемфигоида
Из-за невыясненной этиологии пемфигоида в дерматологии не существует специфического лечения данного состояния. Для облегчения симптомов используют общие и местные формы глюкокортикоидов. Особенно высокие дозы этих препаратов необходимы при рубцующейся форме заболевания с поражением конъюнктивы. Кроме того, в процессе терапии пемфигоида применяют иммуносупрессивные средства, цитостатические препараты и некоторые антибиотики.
Лекарственное лечение этого состояния зачастую затрудняется по причине преклонного возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, ограничивающих назначение столь серьезных препаратов с возможными побочными эффектами. Местно используют антисептические средства (хлоргексидин, анилиновые красители) для предупреждения вторичной инфекции. Лечение любой формы пемфигоида представляет собой длительный процесс, нередко занимающий многие месяцы (до полутора лет).
Прогноз и профилактика пемфигоида
Прогноз пемфингоида зависит от клинической формы патологии и выраженности симптомов заболевания. Буллезная разновидность этого состояния в некоторых случаях (особенно – при ослаблении или истощении организма) может приводить к летальному исходу, однако многие данные о высокой смертности, иногда достигающей 30-40%, не могут считаться корректными, поскольку не учитывают дополнительные факторы (возраст больных, сопутствующие патологии). Рубцующаяся форма пемфигоида опасна при развитии на конъюнктиве глаза, так как без специализированного лечения может стать причиной слепоты. В отличие от них доброкачественный пемфигоид даже при длительном хроническом течении обычно не приводит к тяжелым осложнениям. Больным с этой дерматологической патологией необходимо избегать больших доз УФО, механических повреждений кожи и ожогов.
www.krasotaimedicina.ru
Состояния, влияющие на роговицу — глазной рубцовый пемфигоид
Редкое рубцовое заболевание, поражающее кожу и слизистую оболочку. У многих пациентов также отмечаются поражения слизистой оболочки ротовой полости. Кожные поражения встречаются реже. Двустороннее вовлечение конъюнктивы отмечено в большинстве случаев, в некоторых случаях это может быть единственным проявлением заболевания.Этиология и эпидемиология
Идиопатическая реакция гиперчувствительности II типа проявляется при участии цитотоксических антител.Преимущественно страдают женщины старше 60 лет.
Развитие пемфигоида обусловлено множеством препаратов (пилокарпин, тимолол, йодоксиуридин).
Симптомы
Хроническое, ремиттирующее и рецидивирующее течение заболевания, покраснение и раздражение глаза, ощущение инородного тела, прогрессирующее снижение зрения.Язвы слизистой оболочки рта.
Клинические признаки
Двустороннее, часто асимметричное воспаление конъюнктивы, нежный фиброз конъюнктивы с Рубцовым сморщиванием и облитерацией нижнего свода, часто с формированием прогрессирующего симблефарона (рис. 8-6, А, Б).Трихиаз и дистихиаз могут приводить к формированию паннуса, рубцевания, истончения, изъязвления и периодически возникающим перфорациям.
Точечные эпителиальные эрозии, неполноценная слезная пленка, «сухой» глаз, блефароконъюнктивит.
Паннус роговицы или кератинизация и сращения между верхним и нижним веком в области наружного кантуса (рис. 8-6, В).
Рис. 8-6. Глазной рубцовый пемфигоид. А-укорочение нижнего свода и формирование раннего симблефарона у пациента с легким течением глазного рубцового пемфигоида.
Рис. 8-6. Продолжение. Б — облитерация нижнего свода с выраженным прогрессирующим рубцеванием века и роговицы у пациента с прогрессирующим глазным Рубцовым пемфигоидом; В — несмотря на активную системную терапию глазного рубцового пемфигоида, у пациента произошло тотальное рубцевание и кератинизация роговицы. В случае двустороннего процесса возможно проведение кератопротезирования.
Роговичное изъязвление и васкуляризация, которая может осложняться инфекцией, персистирующие эпителиальные дефекты, перфорации.
Везикулы и язвы слизистой (ротовая полость, нос, анус).
Дифференциальная диагностика
Синдром Стивенса-Джонсона: острое начало, запускаемое лекарством либо инфекцией, как правило, не наблюдается ремиттирующего и рецидивирующего течения заболевания.Химический ожог: острое начало, диагноз, очевидно, подтвержается анамнезом.
Диагностика
Следует оттянуть вниз нижнее веко и попросить пациента посмотреть вверх для осмотра укороченного нижнего свода и нижнего симблефарона.Обратить внимание на наличие повреждений на слизистой оболочке рта и кожи.
Биопсия конъюнктивы и исследование биоптата для определения субэпителиальных булл и субэпителиального фиброза, а также иммунофлюоресценция для обнаружения комплексов антиген-антитело в базальной мембране конъюнктивы.
Лечение
Препараты «искусственной слезы» (каждые 2-6 ч или 2-4 раза в день). Окклюзия слезных точек, в тяжелых случаях — окклюзия слезных канальцев либо прижигание слезных точек.При сопутствующем блефарите -гигиена век, местно — мазь антибиотика и прием внутрь тетрациклина, доксициклина или эритромицина. Лечение трнхиаза: эпиляция ресниц, электролиз волосяных мешочков ресниц и криотерапия при необходимости.
И случае выраженного воспаления конъюнктивы — местное применение глюкокортикоидов (преднизолон 1%. дексаметазон 0,1%, лотепреднол 0,5% 4 раза в день).
Дапсон(перорально) может использоваться самостоятельно либо в качестве дополнения к системной терапии. Не следует применять дапсон у пациентов, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Дапсон — противолепрозное средство группы сульфонов. Оказывает бактериостатическое действие. Механизм действия обусловлен ингибированием синтеза фолиевой кислоты возбудителя. Активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, в основном в отношении Mycobacterium leprae, а также Plasmodium, Pneumocystis carinii. (Примеч. ред.)
Системная глюкокортикоидпая или иммупосуппрессивпая терапия (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) для лечения активного системного и глазного заболевания.
С осторожностью планируйте хирургическое лечение. Возможно проведение реконструктивной операции на веках при их деформации. Укорочение свода век корригируется с помощью трансплантации слизистой либо амниотической мембраны. Хирургия может вызвать воспаление.
Прогноз
Сдержанный; зависит от активности заболевания. У некоторых пациентов отмечается улучшение на фоне лечения, тогда как другие пациенты, несмотря на активную терапию, прогрессивно теряют зрение вплоть до слепоты.А.А. Каспаров
medbe.ru
Пемфигус (пемфигоид) конъюнктивы
Образование рубцов встречается помимо трахомы также и при других воспалениях конъюнктивы, в частности похожее на трахому рубцевание встречается при пемфигусе. Пемфигус конъюнктивы встречается изолированно на соединительной оболочке, но часто можно установить, что ему предшествовало образование пузырей на других слизистых оболочках, например, в полости рта.Пемфигус конъюнктивы, даже в острой своей форме, нельзя сравнить с пемфигусом кожи.
Прогноз глазных изменений quoad vitam хороший, но в отношении глаз неблагоприятный. Вначале наблюдаются воспалительные изменения. Обычно сначала появляются пузыри, но они вскоре лопаются и офтальмологи обычно констатируют явления воспаления и вскоре затем образование рубца, склонного к сморщиванию.
Симптомы пемфигуса (пемфигоида)
Жалобы. Постепенное начало заболевания: покраснение, ощущение инородного тела, слезотечение и светобоязнь. Процесс двусторонний. Течение характеризуется ремиссииями и обострениями. Характерный для больных старше 55 Основные объективные симптомы
Нижний симблефарон (линейная складка конъюнктивы, соединяющий конъюнктиву нижнего века с нижней бульбарной конъюнктивой), укорочение и напряжение нижнего свода.
Другие симптомы. Поверхностный точечный кератит, вторичный бактериальный конъюнктивит, язвы роговицы. Позже недостаточное количество слез приводит к ксерофтальмии с тяжелым течением, развивается эктропион, трихиаз, помутнение роговицы с панусом и кератинизацией, облитерация сводов с последующей ограниченностью движений глазного яблока, может возникнуть анкилоблефарон, может быть открытоугольная глаукома.
Системные поражения. На слизистых оболочках (носа, ротовой полости, глотки, гортани, пищевода, анального отверстия, влагалища, уретры) появляются везикулы, рубцовые изменения и / или стриктуры; формируются буллы, после разрыва которых остаются лишенные эпителия участки. Во рту часто возникает десквамативный гингивит. Везикулы и буллы появляются также на коже, иногда с эритематозными бляшками или рубцами на пораженных слизистых оболочек.
Дифференциальный диагноз
• Синдром Стивенса-Джонсона (erythema multiforme major). Острое начало, сопровождается общей слабостью и лихорадкой. Поражение вроде ПЭС-Фигус глаза. Губы, как обычно, набухшие и покрыты корочками, имеющиеся мишенеподобные поражения кожи (красный центр, окруженный бледной зоной). Часто обостряется при приеме медикаментов (в частности сульфаниламидов, антибиотиков, дилантина) и инфекционными заболеваниями (герпес, микоплазматические инфекции).• Мембранозный конъюнктивит с рубцовыми изменениями (после аденовирусного заболевания или поражения бета-гемолитическим стрептококком). Симблефарон может быть следствием тяжелого мембранозного / псевдомембраиозного конъюнктивита любой этиологии.
• Химический ожог тяжелой степени.
• Длительная местная терапия (применение адреналина, пилокарпина, противвирусных средств).
• Другие заболевания (атопичиий кератоконъюнктивит, последствия лучевой терапии, плоскоклеточный рак).
Обследование пемфигуса (пемфигоида)
1. Анамнез: долгосрочная местная терапия? Острое начало тяжелого системного заболевания в прошлом?2. Осмотр кожи и слизистых оболочек (особенно полости рта).
3. Обследование с помощью щелевой лампы: обратить особое внимание на наличие нижнего симблефарона (оттянуть нижнее веко вниз и попросить больного посмотреть вверх), определить ВТО.
4. При подозрении на вторичную бактериальную инфекцию провести окрашивание мазка с конъюнктивы по Граму и посев.
5. Провести биопсию конъюнктивы для иммунофлюоресцентного исследования.
6. Консультация дерматолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, пульмонолога.
Лечение пемфигуса (пемфигоида)
1. Искусственные слезы (Refresh Plus в каплях) 4-10 раз в день. Можно добавить искусственные слезы в мазях (Refresh СМ) 2-4 раза иа день.2. Интенсивное лечение блефарита, соблюдение гигиены век, теплые компрессы, мазь антибиотиков (бацитрацин 3 раза в день). Тетрациклин внутрь назначают при тяжелом течении заболевания.
3. Защитные очки или очки с закрытыми боками для поддержания влажной среды глаз.
4. Облитерация слезных точек, если они еще не зарубцевались.
5. Кортикостероиды местно (преднизолона ацетат 1% 4 раза в день) иногда помогают снять обострение, но следует помнить о риске расплавления роговицы при их применении.
6. Кортикостероиды системно (например, преднизон перорально 60 мг один раз в день) в качестве дополнительного лечения; могут быть эффективными при острых рецидивах.
7. Дапсон часто применяют при прогрессировании заболевания. Начальная доза 25 мг перорально в течение 3 дней, с последующим увеличением на 25 мг каждые 3-4 дня до достижения желаемого эффекта (как обычно, дозу доводят до 100-150 мг перорально 4 раза в день).
8. При прогрессировании заболевания иногда назначают иммуносупрессоры (например, циклофосфамид).
9. Провести хирургическую коррекцию энтропиона, криотерапию или электроэпиляции трихиаза (может потребоваться, хотя сопровождается риском последующего рубцевания и провоцирует обострение).
10. Для реконструкции сводов конъюнктивы можно применить пересадку лоскутов слизистой (например, щеки).
11. Кератопротезирование на конечной стадии заболевания при сохранении функции макулы.
Дальнейшее наблюдение за больным
Наблюдение каждые 1 -2 недели во время обострения, каждые 1 -3 мес. во время ремиссии.
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
zrenue.com
Пемфигоид / П / Словарь терминов
- Диагностика
- Лечение
Пемфигус конъюнктивы (рубцующий пемфигоид, пузырчатка конъюнктивы) относится к редкому тяжелому хроническому аутоиммунному заболеванию глаз, характеризующемуся образованием пузырей на слизистой оболочке с последующим рубцеванием конъюнктивы и вовлечением в процесс роговицы.
Чаще возникает у женщин среднего возраста. Всегда поражаются оба глаза, но неодинаково как по времени возникновения, так и тяжести течения заболевания.
Заболевание начинается с неспецифических симптомов, характерных для острого или подострого конъюнктивита, переходящего в хроническую форму с неустановленной этиологией заболевания, с периодическими обострениями. Конъюнктивит протекает с вязким слизисто-гнойным отделяемым, затем на фоне гиперемии конъюнктивы появляются пузыри, которые быстро вскрываются. Образующаяся эрозия покрывается беловато-серым налётом, кровоточит. Затем в этой зоне образуются рубцовые изменения конъюнктивы и формируется симблефарон вследствие срастания конъюнктивы век и глазного яблока. По мере течения заболевания развиваются поверхностные инфильтраты роговицы с изъязвлением. В тяжёлых случаях развивается ксероз конъюнктивы и роговицы.
Диагностика
Анамнестические данные — волнообразное течение хронического конъюнктивита на обоих глазах с периодическими обострениями (появление раздражения глаза со слизисто-гнойным отделяемым). Обязательные консультациидерматолога, отоларинголога, стоматолога для выяснения этиологии заболевания. Сочетание поражения конъюнктивы с обнаружением пузырей (иногда величиной с горошину) на слизистой оболочке полости рта, носоглотки и кожных покровов является дополнительным фактором, подтверждающим диагноз пемфигоида конъюнктивы. Для дифференциальной диагностики дерматологи в настоящее время широко пользуются цитологическими и гистологическими исследованиями.
Проведение такого несложного приема, как оттягивание вниз нижнего века при взгляде пациента вверх и обнаружение нежного или выраженного симблефарона в нижнем конъюнктивальном своде, поможет в диагностике начальной стадии пемфигоида. Даже если эти изменения обнаружены на одном глазу, всегда нужно помнить, что есть большая вероятность появления подобного заболевания и на другом глазу.
Гораздо чаще следует обращать внимание на беловатые обнаженные от эпителия участки на конъюнктиве с покрасневшими краями большей или меньшей величины, т.е. дно пузыря. Расположены эти участки чаще всего во внутреннем углу глазной щели в нижних квадрантах конъюнктивы глазного яблока.
Улучшить прогноз пемфигоида конъюнктивы — аутоиммунного хронического заболевания с тяжелыми исходами — возможно только в случаях своевременной диагностики и достаточно активного лечения кортикостероидами. При подтверждении диагноза только комплексная терапия кортикостероидами при системном и местном применении в сочетании с антиметаболитами и слезозаменителями помогает стабилизировать этот тяжелый аутоиммунный процесс в конъюнктиве и роговице глаз.
Лечение
Наиболее эффективна глюкокортикостероидная терапия.
- ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в день, на ночь закладывают мазь. Применяют 0,1% р-р и 0,1% мазь дексаметазона, раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день. В тяжёлых случаях субконъюнктивально вводят по 0,3 мл р-ра, содержащего 4 мг/мл дексаметазона.
- Применяют системную ГКС-терапию: внутрь преднизолон; в зависимости от тяжести заболевания назначают по 60-120 мг/сут (однократно утром). Дозу постепенно снижают каждые 5-7 дней.
Для профилактики присоединения вторичной инфекции в конъюнктивальный мешок закапывают противомикробные ЛС (2-3 раза в день): 0,01% р-р мирамистина или 10-20% р-р сульфацетамида или 10% р-р сульфаметоксипиридазина.
При развитии ксероза применяют карбомер и 3,44% масляный р-р ретинола ацетата или пальмитата.
В тяжёлых случаях (торпидное течение и распространённость высыпаний) применяют антиметаболит метотрексат (вводят в/м по 20-30 мг 1 раз в 7 дней, курс лечения 3-5 инъекций).
eyesfor.me
Глазной рубцующий пемфигоид Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
DOI: 10.17816/OV10102-106
ГЛАЗНОЙ РУБЦУЮЩИЙ ПЕМФИГОИД
© В.В. Потёмкин12, О.А. МарченкоЕ.В. Агеева2, Ю.И. Малахова 2
1 СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург;
2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10. — № 1. — С. 102—106 Дата поступления: 05.12.2016
Статья принята к печати: 20.02.2017
ф В статье описаны патогенез, клинические проявления, а также методы диагностики и лечения глазной формы пемфигоида слизистых оболочек.
ф Ключевые слова: глазной рубцующий пемфигоид; пемфигоид слизистых оболочек.
OCULAR CICATRICIAL PEMPHIGOID
© V.V. Potemkin12, O.A. MarchenkoE.V. Ageeva2, Yu.I. Malakhova2
1 Saint Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russian Federation;
2 FSBEI HE Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
For citation: Ophthalmology Journal, 2017;10(1):102-106 Received: 05.12.2016
Accepted: 20.02.2017
ф In this article, pathogenesis, clinical features, as well as methods of diagnosis and treatment of ocular mucous membrane pemphigoid are described.
ф Keywords: ocular cicatricial pemphigoid; mucous membrane pemphigoid.
Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО) — группа системных аутоиммунных хронических заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит дисрегуляция Т-лимфоцитов, формирование антител, повреждающих межклеточные соединения эпителия кожи и слизистых оболочек, а также продукция провоспалитель-ных цитокинов [4]. Наиболее часто поражаются ротовая полость, конъюнктива, носоглотка, гортань, пищевод, мочеполовой тракт и прямая кишка. Поражение ротовой полости наблюдается у 90 % пациентов. Кожа затронута лишь в четверти случаев и ограничивается поражением головы, шеи и верхней половины туловища [1—4, 14, 17]. Средний возраст начала заболевания составляет 60—70 лет [1—3, 19].
Вовлечение глаз наблюдается в 80 % случаев ПСО [1, 3, 5]. ПСО с поражением глаз, известный в последних международных рекомендациях по номенклатуре [4] как глазной рубцующий
пемфигоид, — двустороннее, аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующим рубцеванием конъюнктивы [5, 7, 8]. Частота встречаемости глазной формы ПСО, по данным литературы, от 1 на 12 000 до 1 на 60 000. У женщин встречается чаще, чем у мужчин, в соотношении 2—3 : 1 [1].
Дебютом глазной формы ПСО является формирование булл, связанное с деструкцией базаль-ной мембраны конъюнктивы [8, 14]. Инфильтрация конъюнктивы воспалительными клетками обусловливает развитие хронического конъюнктивита [5, 8]. Характерным является так называемое «белое воспаление» конъюнктивы: отсутствие клинических признаков воспаления при обнаружении большого количество воспалительных клеток при гистологическом исследовании [1, 5, 14].
Основным проявлением развитой стадии заболевания является субконъюнктивальный фиброз, развивающийся вследствие активации фибробла-
стов. Прогрессирующий фиброз приводит к потере бокаловидных клеток, недостатку муцина, снижению продукции слезы и дисфункции мей-бомиевых желёз. Следующей стадией развития заболевания является формирование симбле-фарона, трихиаза, заворота век, которые в свою очередь приводят к роговичной эпителиопатии, рецидивирующей эрозии, язве и рубцеванию роговицы. К наиболее тяжёлым последствиям относят слепоту или потерю глаза вследствие эндо-фтальмита или перфорации роговицы [1, 4, 7, 14].
Около 50 % пациентов с глазной формой ПСО имеют системные проявления в виде поражения ротовой полости, кожи, а также стриктур пищевода и глотки. Заболевание может быть связано с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и узелковым периартериитом [11].
Единой классификации глазной формы ПСО не существует. В клинической практике наиболее часто применяют следующие две.
Основным критерием оценки классификации, предложенной B.J. Mondino, является глубина нижнего конъюнктивального свода. В норме она составляет 11 мм [17].
Стадия I — уменьшение глубины свода на 25 %;
стадия II — уменьшение глубины свода на 25-50 %;
стадия III — уменьшение глубины свода на 50-75 %;
стадия IV — уменьшение свода более чем на 75 %.
Классификация, предложенная C.S. Foster, основана на клинических проявлениях [9].
Стадия I — хронический конъюнктивит, субэпителиальный фиброз и недостаточность слезо-продукции;
стадия II — укорочение нижнего конъюнкти-вального свода;
стадия III — формирование симблефарона;
стадия IV — формирование анкилоблефа-рона.
Диагноз ПСО основывается на результатах клинического обследования и иммунофлуорес-центного исследования. При иммунофлуоресцент-ном исследовании биоптата характерно обнаружение IgG и IgA к протеинам базальной мембраны эпителиальных клеток и фрагментов комплемента С3 [4, 7, 11, 14, 21]. Положительный результат биопсии обнаруживают в 60-79,6 % случаев. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза пемфигоида [3, 11].
Дифференциальный диагноз проводят между различными рубцовыми конъюнктивитами. Необ-
ходимо дифференцировать инфекционные (трахома), воспалительные (розацеа-блефароконъюн-ктивит), аутоиммунные (реакция трансплантат против хозяина, синдром Стивенса —Джонсона), аллергические, травматические (химические ожоги) и медикаментозные конъюнктивиты [8].
В 75 % случаев ПСО без лечения прогрессирует. В литературе отсутствуют данные о проведении крупных исследований по изучению эффективности лечения ПСО. На практике применяют алгоритм ведения пациентов, основанный на клиническом опыте. Согласно рекомендациям Первого Международного консенсуса по ПСО при выборе метода лечения пациенты должны быть разделены на две группы: низкого и высокого риска [4]. К группе низкого риска относят пациентов, имеющих изолированное поражение ротовой полости либо кожи, а к группе высокого риска — поражение нескольких областей, требующее более агрессивного лечения. Пациенты, имеющие поражение глаз при ПСО, относятся к группе высокого риска ввиду большой вероятности потери зрения. В группе пациентов низкого риска основу лечения составляет противовоспалительная терапия, в частности препарат дапсон ^арзопе, 50 mg), в группе высокого риска — им-муносупрессивная терапия [4].
Основу лечения глазной формы составляет им-муносупрессивная терапия. Три четверти пациентов нуждаются в ней как для активного лечения заболевания [20], так и для обеспечения успеха хирургического лечения [15, 16, 18, 20].
Системное лечение назначают преимущественно дерматологи. Основу его составляют системные кортикостероиды. Преднизолон назначается в дозе 1 — 1,5 мг/кг/сут с обязательным мониторингом побочных эффектов. Терапия преднизо-лоном длится несколько месяцев. При стихании клинических проявлений доза стероидов постепенно снижается. Применение вспомогательных иммуносупрессивных препаратов продолжается до двух лет. В качестве иммуносупрессивных препаратов применяются циклофосфамид, аза-тиоприн и метотрексат [6, 10, 18].
Местное лечение является вспомогательным при глазной форме ПСО и не заменяет системного. Одной из основных целей местного лечения является подавление местного воспаления и увлажнение поверхности глаза. Местное и суб-конъюнктивальное применение стероидов, циклоспорина А, а также митомицина С позволяет лишь смягчить проявления [12, 18, 20]. Местное применение стероидов требует тщательного кон-
b
Рис. 1. Внешний вид пациента (правый глаз, нижнее веко оттянуто): a — при поступлении; b — через 6 месяцев после операции Fig. 1. Appearance of a patient (a — on admission, b — in 6 months after the operation)
Рис. 2. Выкраивание лоскута губы Fig. 2. Mucous membrane graft
троля ввиду высоко риска развития инфекции, повышения внутриглазного давления и развития катаракты.
Значительное рубцевание поверхности, симбле-фарон и трихиаз требуют хирургического лечения.
На клиническом примере, представленном в статье, разбирается тактика ведения пациента при глазной форме ПСО в помощь практикующим врачам.
В марте 2016 г. на V микрохирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» обратился пациент 67 лет с жалобами на сращение глазного яблока с нижним веком справа, ограничение его подвижности, преимущественно кверху, слезотечение и постоянный дискомфорт с обеих сторон, высыпания в полости рта и боль в дёснах. Давность заболевания несколько месяцев. Амбулаторно пациенту была выполнена биопсия конъюнктивы и имму-нофлуоресцентное исследование (IgG, IgM, IgA, C1q, C3). В исследуемом материале были обнаружены линейные отложения по ходу базальной мембраны IgA (1+), что указывало на глазную форму ПСО. Из анамнеза заболевания известно, что пациенту около месяца назад была выполнена хирургическая коррекция симблефарона справа лоскутом губы, не сопровождающаяся применением кортикостероидов ни местно, ни системно. Изолированное хирургическое лечение оказалось неэффективным.
При объективном обследовании было обнаружено отсутствие нижнего конъюнктивального свода и гипертрофированный край нижнего века (рис. 1, a).
Пациенту было выполнено устранение симблефарона с правой стороны пластикой свободным лоскутом слизистой губы (рис. 2). Конъюнктива была отсечена от края века, мобилизована и подшита к склере в области нижнего свода тремя П-образными швами (викрил 8/00). Дефект конъюнктивы нижнего века был восстановлен за счёт свободного лоскута слизистой внутренней поверхности губы (викрил 6/00). На рану губы наложено 3 направляющих шва (викрил 4/00).
В качестве местной терапии были назначены дексаметазон (dexamethasone 0,1 % S.C. ROMPHARM Company, S.R.L.) по убывающей схеме под контролем ВГД и рестасис ^^sporta 0,05 %, ALLERGAN SALES, LLC) для постоянного применения. После хирургического лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ «ЛеноблЦентр», где было подобрано системное лечение преднизолоном в начальной дозе 80 мг/сут с последующим снижением по схеме.
Благодаря комплексному лечению, состоящему из хирургической коррекции и адекватно подобранной общей и местной терапий, был достигнут не только косметический, но и функциональный результат.
Таким образом, ПСО — системное аутоиммунное заболевание, протекающее в большинстве случаев с поражением глаз. Своевременная
а
постановка диагноза ПСО до сих пор остаётся сложной задачей ввиду многообразия клинических проявлений. Заболевание требует ранней диагностики и своевременного лечения для предупреждения инвалидизации пациентов. Лечение должно быть комплексным. Как показывает наш опыт, успех лечения зависит не только от успешно выполненного хирургического лечения, но и от адекватно назначенной общей и местной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ahmed M, Zein G, Khawaja F, Foster CS. Ocular cicatricial pemphigoid pathogenesis, diagnosis and treatment. Prog Retin Eye Res. 2004;23:579-92. doi: 10.1016/j.preteyeres.2004.05.005.
2. Bernauer W, Dart JKG, Elder MJ, eds. Cicatrising conjunctivitis. Basel, Switzerland: Karger; 1997.
3. Chan LS. Mucous membrane pemphigoid. Clin Dermatol. 2001;19:703-11. doi: 10.1016/S0738-081X(00)00196-6.
4. Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, et al. The first international consensus on mucous membrane pemphigoid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment, and prognostic indicators. Arch Dermatol. 2002Mar;138(3):370-9. doi: 10.1001/ archderm.138.3.370.
5. DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Clinical Ophthalmology. 2012;6:2093-2095. doi: 10.2147/OPTH.S40319.
6. Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Role of cyclophosphamide and high dose steroid in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995Mar;79(3):264-6.
7. Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Progression of disease in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1996;80:292. doi: 10.1136/bjo.80.4.292.
8. Faraj HG, Hoang-Xuan T. Chronic cicatrizing conjunctivitis. Curr Opin Ophthalmol. 2001Aug;12(4):250-7. doi: 10.1097/00055735200108000-00003.
9. Foster CS. Cicatricial pemphigoid. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:527-663.
10. Foster CS, Wilson LA, Ekins MB. Immunosuppressive therapy for progressive ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1982;89:340-53. doi: 10.1016/S0161-6420(82)34791-0.
11. Hardy KM, Perry HO, Pingree GC, Kirby TJ Jr. Benign mucous membrane pemphigoid. Arch Dermatol. 1971;104:467-75. doi: 10.1001/archderm.1971.04000230009002.
12. Holland EJ, Olsen TW, Ketcham JM, et al. Topical cyclosporin A in the treatment of anterior segment inflammatory disease. Cornea. 1993 Sep;12(5):413-9. doi: 10.1097/00003226199309000-00008.
13. Jabs DA, Anhalt GJ. Cicatricial pemphigoid. In: Provost TT, Farmer ER, eds. Current therapy in dermatology. 2nd ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1988. 56-7 pp.
14. Kirzhner M, Jakobiec FA. Ocular cicatricial pemphigoid: a review of clinical features, immunopathology, differential diagnosis, and current management. Semin Ophthalmol. 2011;26(4-5):270-277. doi: 10.3109/08820538.2011.588660.
15. Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17 lymphocytes in ocular cicatricial pemphigoid. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
16. McCluskey P, Chang JH, Singh R, Wakefield D. Methotrex-ate therapy for ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2004Apr;111(4):796-80. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.07.010.
17. Mondino BJ, Brown SI. Ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1981;88:95-100. doi: 10.1016/S0161-6420(81)35069-6.
18. Mondino BJ, Brown SI. Immunosuppressive therapy in ocular cicatricial pemphigoid. Am J Ophthalmol. 1983;96:453-9. doi: 10.1016/S0002-9394(14)77908-5.
19. Messmer EM, Hintschich CR, Partscht K, et al. Ocular cicatricial pemphigoid. Retrospective analysis of risk factors and complications. Ophthalmologe. 2000Feb;97(2):113-20. doi: 10.1007/ s003470050021.
20. Miserocchi E, Baltatzis S, Roque MR. The effect of treatment and its related side effects in patients with severe ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2002Jan;109(1):111. doi: 10.1016/ S0161-6420(01)00863-6.
21. Razzaque MS, Foster CS, Ahmed AR. Tissue and molecular events in human conjunctival scarring in ocular cicatricial pem-phigoid. Histol Histopathol. 2001;16:1203-12.
22. Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in vitro. Am J Pathol. 2009;175(6):2406-2415. doi: 10.2353/ajpath.2009.090579.
23. Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic phenotype of conjunctival fibroblasts from mucous membrane pemphigoid. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197. doi: 10.1016/j.ajpath.2010.11.013.
24. Thorne JE, Anhalt GJ, Jabs DA. Mucus membrane pemphigoid and pseudopemphigoid. Ophthalmology. 2004;111:45-52. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.03.001.
Сведения об авторах_
Виталий Витальевич Потёмкин — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Врач-офтальмолог. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Information about the authors_
Vitaly V. Potemkin — PhD, assistant professor. Department of Ophthalmology. FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of Russia. Ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of Saint Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Сведения об авторах_
Ольга Анатольевна Марченко — врач-офтальмолог. СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Елена Владимировна Агеева — клинический ординатор, кафедра офтальмологии. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Юлия Ивановна Малахова — клинический ординатор, кафедра офтальмологии. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: julia_
Information about the authors_
Olga A. Marchenko — Ophthalmologist. City Ophthalmologic Center of Saint Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Elena V. Ageeva — resident. Department of Ophthalmology. FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
Yuliya I. Malakhova — resident. Department of Ophthalmology. FSBEI HE «Academician I.P. Pavlov First St Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
cyberleninka.ru
Рубцующий пемфигоид — причины, симптомы, диагностика и лечение
Рубцующий пемфигоид – аутоиммунное отслаивание участков эпидермиса с сохранением межклеточных связей у лиц пожилого возраста. Страдают преимущественно слизистые оболочки, реже наблюдается одновременное поражение кожи и слизистых, еще реже – изолированное поражение кожи. Первичным элементом является напряжённая прозрачная везикула с исходом в эрозию и рубцевание. Диагностирует рубцующий пемфигоид дерматолог на основании клинической картины, биопсии поражённого участка с обычной, иммунофлюоресцентной, иммуноэлектронной микроскопией. Применяют иммуноблоттинг и иммунопреципитацию. В лечении используют глюкокортикоиды, цитостатики, системные энзимы, витаминотерапию. Наружно назначают антисептики и противовоспалительные средства.
Общие сведения
Рубцующий пемфигоид – хронический доброкачественный геронтологический буллёзный дерматоз слизистых и кожи без акантолиза. У патологического процесса много синонимов, но чаще всего рубцующий пемфигоид называют буллезным синехиальным дерматозом из-за того, что в клинической картине преобладают склерозирующие изменения на коже и слизистых оболочках. Особенностью рубцующего пемфигоида является возникновение булл в одном и том же месте на протяжении длительного времени, что предопределяет развитие рубцов. Если патологический процесс локализуется на конъюнктиве, результатом может стать слепота. Рубцующий пемфигоид – редкий дерматоз. Заболевание имеет гендерную окраску, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Возрастные рамки – от 46 до 90 лет, однако описаны отдельные случаи возникновения патологического процесса у детей. Рубцующий пемфигоид встречается на всех материках и географических широтах, не обладает сезонностью, не имеет расовых особенностей.
В дерматологическую практику понятие «рубцующий пемфигоид» пришло вместе с термином «буллёзный пемфигоид» в 1953 году. Приоритет принадлежит американскому дерматологу В. Леверу, который выделил группу пемфигоидов из всех пузырных дерматозов, основываясь на отсутствии акантолиза и доброкачественности течения. Спустя десятилетие специалисты установили аутоиммунный характер патологического процесса, определив иммунную характеристику белков-мишеней. В настоящее время создана «животная модель» этого заболевания, осуществлено клонирование генов, что имеет огромное значение для трансплантации поражённых тканей. Актуальность рубцующего пемфигоида в дерматологии связана с необходимостью его точной и своевременной диагностики с целью профилактики серьёзных осложнений (слепота, эктропион, стриктуры пищевода и половых органов).
Рубцующий пемфигоид
Причины рубцующего пемфигоида
Точная причина заболевания до сих пор остаётся неизвестной. Патогенез рубцующего пемфигоида рассматривается в качестве аутоиммунного процесса, при котором иммунные комплексы располагаются под базальной мембраной эпидермиса и обуславливают процесс рубцевания. При воздействии на кожу и слизистые эндогенных или экзогенных патологических антигенов начинается выработка антител к белкам базальной мембраны эпидермиса. К числу эндогенных факторов относят применение лекарственных препаратов, в том числе глазных капель и стоматологических паст. К наиболее вероятным экзогенным факторам, которые провоцируют возникновение рубцующего пемфигоида, причисляют эпиляцию ресниц, неудачную коррекцию прикуса брекетами и длительную чрезмерную гиперинсоляцию.
Чужеродные антигены, попавшие на кожу и слизистые или проникшие в кровь, образуют аутоиммунные комплексы, фиксирующиеся в определённом участке базальной мембраны, а именно в том месте, где в последующем образуются буллы. В 70% случаев при рубцующем пемфигоиде иммунными комплексами поражаются слизистые, значительно реже кожа и слизистые, только около 1-3% приходится на изолированное поражение кожи.
Слизистая оболочка состоит из 4-х слоёв: мембрана с базальными полудесмосомами, прозрачная зона, плотная зона и суббазальная мембрана. IgG и IgA поражают наименее прочную прозрачную зону, реагирующую на патогенное воздействие образованием булл. Именно в прозрачной зоне возникает аутоиммунный процесс, опосредованный Т-лимфоцитами, которые активируют В-лимфоциты и запускают процесс воспаления в эпидермисе и дерме. Начинается выработка провоспалительных цитокинов, в том числе и ФНО, активирующих антигенную реактивность В-лимфоцитов и разрушающих мембрану.
В базальном слое эпидермиса нарушается связь между отростками эпидермальных клеток из-за возникновения множества воспалительных вакуолей между ними. Сливаясь, вакуоли образуют пузырь между слоем с полудесмосомами и плотным слоем мембраны. Этот пузырь наполнен воспалительным экссудатом и прикрыт неизменённым эпидермисом. Со временем пузырь некротизируется, за счёт регенеративных процессов в эпидермисе его дно выстилается новыми клетками. Таким образом, пузырь превращается во внутриэпидермальную везикулу без процесса акантолиза, а только за счёт разрушения межклеточных связей с их последующей регенерацией.
Аутоиммунная реакция при рубцующем пемфигоиде постоянно стимулируется новыми иммунными комплексами, которые вырабатываются в ответ на циркулирующие в крови аутоантитела. Однако количество иммунных комплексов со временем уменьшается, и возникновение новых булл становится менее интенсивным. Одновременно Т-лимфоциты и цитокины стимулируют процессы пролиферации эпидермальных клеток, составляющих основу рубцовой ткани пемфигоида. Происходящие аутоиммунные процессы подтверждаются гистологическими исследованиями и данными РИФ, которые при развитии рубцующего пемфигоида констатируют наличие IgG в 70% биоптатов слизистой полости рта. В 1% исследуемого материала обнаруживается сочетание IgG и IgA в области базальной мембраны. После возникновения булл и их рубцевания IgG и IgA определяются в крови лишь у единичных пациентов с рубцующим пемфигоидом.
Симптомы рубцующего пемфигоида
Отличительной особенностью клинической картины патологического процесса является появление первичных элементов на слизистых полости рта и конъюнктивы. Кроме того, при рубцующем пемфигоиде поражаются слизистые оболочки носовой полости, глотки, пищевода и половых органов. У 30-50% пациентов с рубцующим пемфигоидом поражается кожа. Наиболее серьёзной является локализация булл на конъюнктиве. Патологический процесс начинается с гиперемии, отёка и болезненности конъюнктивы в сочетании со светобоязнью. Затем высыпают подконъюнктивальные пузыри размером с булавочную головку.
Буллы с плотными крышками, напряжённые, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Они существуют на слизистых 2-3 дня, а затем эрозируются. На их месте появляются новые пузыри, которые снова вскрываются. В результате образуются сначала нежные, а затем грубые рубцы, приводящие к сморщиванию конъюнктивы, спайкам конъюнктивального мешка, потере подвижности глазного яблока. В некоторых случаях возникает выворот века (эктропион), происходит рубцовая деформация слёзных каналов. Редко конъюнктива изъязвляется с образованием бельма.
Буллы на слизистой полости рта при рубцующем пемфигоиде не имеют столь серьёзных последствий, вызывая лишь неприятные ощущения при формировании рубцов. Типичная локализация – миндалины, язычок, мягкое нёбо, щёки. При поражении красной каймы губ возможно сужение ротового отверстия (микростомия). Пузырные элементы на слизистой пищевода чреваты развитием стриктур, которые затрудняют приём пищи, приводя к истощению. Буллы на слизистой половых органов провоцируют образование спаек, препятствующих нормальной половой жизни, приводят к уретритам. Кроме того, существует особая форма рубцующего пемфигоида – локальная, атипичная, в виде ограниченных булл на коже конечностей или волосистой части кожи головы, вызывающая болезненность, гиперемию и локальный отёк кожи. Течение рубцующего пемфигоида волнообразное, многолетнее, без существенного нарушения общего состояния.
Диагностика рубцующего пемфигоида
Клинический диагноз ставится дерматологом на основании типичной симптоматики, отрицательного симптома Никольского (отсутствие десквамации при потирании кожи), отсутствия акантолитических клеток (клеток Тцанка) в мазке-отпечатке со дна эрозии. При необходимости используют дополнительные методы исследования. Прежде всего, берут биопсию поражённого рубцующим пемфигоидом участка кожи и слизистых и применяют обычную микроскопию, которая исключает акантолиз. Гистологически отмечают лимфоцитарный воспалительный инфильтрат в подслизистом слое дермы, ангиоплазию. Иммунофлюоресцентная микроскопия подтверждает специфическое свечение эпидермиса в области базальной мембраны. Иммуноэлектронная микроскопия использует меченые золотом иммуноглобулины, фиксируя их расположение. Применяют так же иммуноблоттинг и иммунопреципитацию (IgG и IgA).
Дифференцируют рубцующий пемфигоид с красным плоским лишаем, вульгарной и себорейной пузырчаткой, буллёзным пемфигоидом, синдромом Стивенсона-Джонсона, болезнью Бехчета, хронической красной волчанкой, герпетиформным дерматитом.
Лечение рубцующего пемфигоида
Патологический процесс плохо поддаётся терапии. Следует отметить, что рубцующий пемфигоид с локализацией на конъюнктиве лечит офтальмолог по индивидуальным схемам с применением противовоспалительных и рассасывающих средств. Основными препаратами при лечении рубцующего пемфигоида в современной дерматологической практике являются глюкокортикостероиды, которые применяют внутрь по специальным схемам, рассчитанным с учётом тяжести течения заболевания и возраста пациента, а так же наружно в составе противовоспалительных мазей, спреев, кремов, гелей.
Кроме того, используют цитостатики или сочетание гормонов и цитостатиков. Назначают противомалярийные препараты и ретиноиды. В тяжёлых случаях оправдано применение иммуносупрессантов и сульфонов в больших дозах. Показана витаминотерапия, антигистаминные препараты, биостимуляторы, рассасывающие средства. Пациентам с пониженным иммунитетом проводят переливание крови и плазмы, рекомендуют высококалорийную диету. Сформировавшиеся рубцы иссекают хирургически с последующей пластикой дефекта. При необходимости применяют антибиотикотерапию. Учитывая возраст пациентов, обязательна консультация онколога, эндокринолога, кардиолога с коррекцией сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции.
Прогноз рубцующего пемфигоида неопределенный. У одних больных заболевание разрешается спонтанно или на фоне проводимой терапии, у других наблюдается прогрессирование патологии, несмотря на своевременные лечебные мероприятия.
www.krasotaimedicina.ru